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1、循證醫(yī)學(xué)的“證”循證醫(yī)學(xué)核心理念是臨床實(shí)踐應(yīng)基于證據(jù)。那么什么是循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)呢？循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為，所有已經(jīng)完成的和正在進(jìn)行的醫(yī)學(xué)研究都可以成為證據(jù)。但是，對(duì)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和其他相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述(systematicreviews，SR)后所得出的結(jié)果，是關(guān)于某種療法有效性和安全性的最佳證據(jù)，是金標(biāo)準(zhǔn)。因此，在進(jìn)行臨床決策時(shí)，應(yīng)盡可能收集相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研宄，并對(duì)它們進(jìn)行系統(tǒng)綜述以獲得最強(qiáng)有力的證據(jù)。一般的，循證醫(yī)學(xué)的“證”可以按由強(qiáng)至弱的順序分級(jí)如下：A級(jí)la:RCTs的系統(tǒng)綜述lb:單項(xiàng)RCT(95%可信區(qū)間的寬度
2、較窄者為優(yōu))lc:全或無，即必須滿足下列要求(1)用傳統(tǒng)方法治療，全部患者殘疾或治療失?。欢眯碌寞煼ê?，有部分患者存活或治愈。(2)用傳統(tǒng)方法治療，許多患者死亡或治療失??；而用新療法無一死亡或治療失敗。B級(jí)2a:隊(duì)列研宄的系統(tǒng)綜述2b:單項(xiàng)隊(duì)列研究(包括質(zhì)量較差的RCT，隨訪率＜80%)2c:結(jié)局研究3a:病例對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述3b:單項(xiàng)癇例對(duì)照研宄C級(jí)4:系列病例分析及質(zhì)量較差的病例對(duì)照研究D級(jí)5:沒有分析評(píng)價(jià)的專家意見循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施N‘以大致上概柄為以卜步驟(RosenbergandDonald，1995)：1.針對(duì)病人的
3、某種具體怙況提fli一個(gè)清晰明了的臨床問題；2.搜尋相關(guān)的臨床論文文獻(xiàn)；3.嚴(yán)格評(píng)價(jià)論文文獻(xiàn)結(jié)果的有效性和實(shí)用性；4.對(duì)各個(gè)論文結(jié)果進(jìn)行綜合分析5.將綜合分析的研究結(jié)果應(yīng)用于臨床實(shí)踐。三、循證醫(yī)學(xué)與Meta分析之間的關(guān)系如上所述，相關(guān)研宄或相關(guān)研宄的系統(tǒng)綜述結(jié)果是循證醫(yī)學(xué)的所謂的證據(jù)，其中相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述結(jié)果更是循證醫(yī)學(xué)屮的最強(qiáng)證據(jù)。系統(tǒng)綜述指的是全妞收集所有相關(guān)研究并進(jìn)行科學(xué)的定量合成，從而得出綜合可靠結(jié)論的過程。其科學(xué)性體現(xiàn)在可用一些系統(tǒng)的方法來盡可能地減少單個(gè)研究所可能存在的偏倚和隨機(jī)誤差。而Meta分析是匯總多
4、個(gè)研究結(jié)果而進(jìn)行總體效應(yīng)評(píng)價(jià)的一種分析方法。所以Meta分析是系統(tǒng)綜述的常用工具，也是循證醫(yī)學(xué)的重要組成部分。第二節(jié)Meta分析簡介一、什么是Meta分析Meta分析可以定義為：以綜合研究結(jié)果為0的，通過査閱文獻(xiàn)收集與某一特定問題相關(guān)的多個(gè)研究并對(duì)這些研究的結(jié)果所進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)分析。Meta分析是循證醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要組成部分，因?yàn)镸eta分析所分析的這些研宄結(jié)果即是循證醫(yī)學(xué)屮的“證”。在世界范圍閃，對(duì)同一研究H的可能有兒個(gè)、兒十個(gè)、甚至上百個(gè)研究者在不同地區(qū)進(jìn)行研究并發(fā)表研究結(jié)果。如果單獨(dú)考慮這些研究結(jié)果，任一研究都因?yàn)闃颖玖刻倩蜓?/p>
5、究范圍過于局限而很難得到一個(gè)明確的或具有一般性的結(jié)論（證據(jù)）。而將這些結(jié)果進(jìn)行整合后所得到的綜合結(jié)果（證據(jù)）無疑比任何一個(gè)單獨(dú)的研宂結(jié)果更有說服力。Meta分析實(shí)質(zhì)上就是匯總相同研究目的的多個(gè)研宄結(jié)果并分析評(píng)價(jià)其綜合結(jié)果的過程。與一般統(tǒng)計(jì)分析不同的是，Meta分析的分析單位是已經(jīng)經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析的研究結(jié)果，而不是這些研究結(jié)果的原始數(shù)據(jù)。在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域,雖然Meta分析也應(yīng)用于諸如流行病學(xué)調(diào)查、診斷試驗(yàn)和生物測定等研究，但更常見的是應(yīng)川于對(duì)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果的整合。在非醫(yī)學(xué)研宂領(lǐng)域，Meta分析也應(yīng)用于農(nóng)業(yè)試驗(yàn)和教育學(xué)研宂。對(duì)于“M
6、eta分析”這個(gè)術(shù)語本身，學(xué)術(shù)界尚存在許多爭議，類似的用語還有“overview”、“pooling”和“quantitativesynthesis”?！皁verview”指的是傳統(tǒng)意義上的綜述，這種綜述由于包含綜述人主觀上的觀點(diǎn)，其客觀性令人懷疑?！皃ooling”含有“將多個(gè)研究的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)合而不考慮研究間的差異性”的含義，因而是錯(cuò)誤的。“Meta分析”強(qiáng)調(diào)川統(tǒng)計(jì)學(xué)手法將多個(gè)獨(dú)立研宂結(jié)果進(jìn)行分析和整合，具有較好的客觀性和科學(xué)性，因而被廣泛使用。另外，近年來開始頻頻出現(xiàn)在文獻(xiàn)中的“系統(tǒng)綜述（systematicreview
7、）"是指對(duì)那些具有明確的方法和標(biāo)準(zhǔn)定義的研宄所進(jìn)行的綜述。系統(tǒng)綜述在范圍上可以包括Meta分析、對(duì)選入研究（一般為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）的評(píng)價(jià)和對(duì)其他來源的證據(jù)的評(píng)價(jià)。系統(tǒng)綜述被認(rèn)為是進(jìn)行臨床決策的S佳證據(jù)。關(guān)于系統(tǒng)綜述的詳細(xì)論述，讀者可以參閱Greenhalgh（1997）。二、Meta分析計(jì)劃Meta分析可以被視為關(guān)于證裾的觀察性研宄。與進(jìn)行其他研究類似，Meta分析的步驟大致上包括：確定問題，收集數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析，對(duì)分析結(jié)果進(jìn)行解釋并給出報(bào)告。在進(jìn)行Meta分析之前需要制定一份盡可能詳細(xì)的研究方案，在方案中指明研究0的，確立需要進(jìn)行
8、檢驗(yàn)的假設(shè)，規(guī)定所采川的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和建立原始研究的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。另外，在進(jìn)行Meta分析時(shí)應(yīng)遵循以下原則。1.納入Meta分析的多個(gè)研宂的原始數(shù)據(jù)（如果有的話）應(yīng)保持分開狀態(tài)。Meta分析整合的是多個(gè)研究的分析結(jié)果，而不是其原始數(shù)據(jù)。那種合并原始數(shù)據(jù)后再進(jìn)
