血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑的比較和選用

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1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑的比較和選用【關(guān)鍵詞】血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；血管緊張素受體阻滯劑；藥理作用近20年來人們逐漸認(rèn)識(shí)到神經(jīng)內(nèi)分泌活性過度增高在各種心血管病的發(fā)生、發(fā)展中起著關(guān)鍵性作用。腎素血管緊張素醛固酮（RAA）系統(tǒng)是神經(jīng)內(nèi)分泌途徑中重要的環(huán)節(jié)。ACE（血管緊張素化換酶）抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）均可拮抗RAAS的作用，因而同屬當(dāng)前最重要的心血管藥物。兩類藥物的藥理作用和應(yīng)用范圍大體相似，但也有不同點(diǎn)。ACE抑制劑和ARBs均有多種制劑，這些不同的制劑既存在類似作用，又存在差異。臨床

2、如何針對(duì)不同的病情和具體的病人選用ACE抑制劑或ARBs及適宜的制劑，是值得考慮的問題，也是本文探討的目的。1ACE抑制劑和ARBs的藥理作用ACE抑制劑和ARBs的主要藥理作用均為拮抗血管緊張素（Ang）Ⅱ的作用，但作用機(jī)制不同：ACE抑制劑是通過抑制ACE的作用，阻滯AngⅠ轉(zhuǎn)變?yōu)锳ngⅡ；而ARBs則是通過阻滯AngⅡ的受體（AT1受體結(jié)合位點(diǎn)而發(fā)揮作用（圖1）［１］。1.1ACE抑制劑和ARBs的相同藥理作用兩類藥物通過不同作用機(jī)制拮抗AngⅡ?qū)π呐K、血管、腎上腺、腎及神經(jīng)系統(tǒng)等的作用，因而可出現(xiàn)以下藥理作用。1.1.1

3、心血管系統(tǒng)：擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，降低外周血管阻力及動(dòng)脈壓。此外，還可能增加冠脈血流，減輕心肌缺血，抑制心血管細(xì)胞增生、纖維化和重塑。1.1.2腎上腺：抑制醛固酮分泌，減少鈉水潴留。抑制兒茶酚胺分泌。1.1.3腎臟：擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，降低腎小球囊內(nèi)壓，減輕蛋白尿和腎小球硬化，保護(hù)腎功能。1.1.4中樞神經(jīng)系統(tǒng)：降低交感神經(jīng)活性，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)AngⅡ和兒茶酚胺水平，減少抗利尿激素（ADH）分泌。1.1.5抗心律失常作用：臨床觀察顯示，ACE抑制劑和ARBs均可降低收縮性心衰和心肌梗死后患者房顫發(fā)生率。機(jī)制不明，可能由于藥

4、物降低室壁張力、干擾離子通道、降低交感神經(jīng)活性和心肌基質(zhì)間電離散度所致［２］。1.1.6其他作用：如改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，降低PAI1濃度，改善纖溶活性，增強(qiáng)對(duì)胰島素的敏感性和預(yù)防糖尿病發(fā)生等。1.2ACE抑制劑和ARBs的不同藥理作用1.2.1對(duì)緩激肽系統(tǒng)的不同影響：ACE抑制劑阻滯緩激肽的滅活，因而緩激肽生成加多，作用增強(qiáng)（見圖1），而ARBs對(duì)緩激肽系統(tǒng)無影響。1.2.2抑制AngⅡ的作用途徑不同：AngⅠ轉(zhuǎn)變?yōu)锳ngⅡ除通過ACE途徑外，還有非ACE途徑（如乳糜旁路），ACE抑制劑只能抑制ACE途徑，而ARBs可阻滯任何途

5、徑形成的AngⅡ作用于AT1受體，因而阻滯AngⅡ的作用更為完全。1.2.3對(duì)AT2受體的影響：ARBs阻滯AngⅡ作用于AT1受體，因而AngⅡ?qū)T2受體作用增強(qiáng)，可產(chǎn)生有益的作用如擴(kuò)張血管和抑制心血管重塑，而ACE抑制劑對(duì)AT2受體則無影響。1.2.4對(duì)腎臟的影響：ACE抑制劑主要作用于出球小動(dòng)脈，因而降低腎小球?yàn)V過率（GFR）的作用比較明顯，而ARBs可均衡地?cái)U(kuò)張入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈，對(duì)GFR的影響比較輕微。腎功不全患者服用ARBs發(fā)生高鉀血癥者比ACE抑制劑輕微。盡管兩類藥物藥理作用有上述的不同點(diǎn)，但迄今尚不能肯定孰

6、優(yōu)孰劣，目前能肯定的是ARBs不良反應(yīng)相對(duì)輕微。2ACE抑制制劑之間的類作用及差異2.1ACE抑制劑的常用制劑（見表1）。表1美國FDA批準(zhǔn)使用的ACE抑制劑ACE抑制劑生物利用度（%）t1/2（h）達(dá)峰時(shí)間（h）清除用量（mg/d）卡托普利75~911.71.0~1.5腎6.25~300依那普利602.032.0~8.0腎2.5~40賴諾普利6~6012.06.0~8.0腎5~40苯那普利(洛丁新)＞3710~111.0~2.0腎5~40福辛普利3611.5~14.01.0腎、肝5~80喹那普利＞603.02.0腎20~80M

7、oexipril132.9~9.01.5腎、腸道7.5~30.0培哚普利（雅仕達(dá)）753.0~10.01.0~2.0腎4~16雷米普利50~6013.0~17.01.0~2.0腎、腸道1.25~20.0群多普利806.0~10.01.0腎(33%)、肝1~4常用的ACE抑制劑，卡托普利每日3次服用，依那普利每日2次服用，其他制劑每日1次即可。初次應(yīng)用ACE抑制劑應(yīng)首選卡托普利，其次為依那普利，因其產(chǎn)生的不良反應(yīng)停藥后消失較快。服用ACE抑制劑，均應(yīng)從小劑量開始，逐漸增量。2.2ACE抑制劑制劑之間的差異［３］ACE抑制劑之間存在

8、明顯的類作用（classeffect），藥理作用基本相似，但也存在一些差異。群多普利、喹那普利、苯那普利和雷米普利親組織性強(qiáng)，對(duì)組織有高度穿透力，因而對(duì)組織ACE抑制作用強(qiáng)，可能產(chǎn)生以下作用：①抑制心臟及血管平滑肌細(xì)胞形成的AngⅡ，抑制巨噬細(xì)胞移行進(jìn)入斑塊；②