急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南

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1、急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組　急性膽道系統(tǒng)感染主要包括急性膽囊炎和急性膽管炎。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，全球5%-15%的人群存在膽道系統(tǒng)結(jié)石，其中每年有1%-3%的患者因?yàn)槟懙老到y(tǒng)結(jié)石而引起急性膽囊炎或急性膽管炎等膽道系統(tǒng)感染。我國膽道系統(tǒng)結(jié)石患者約占同期總住院人數(shù)的11.5%[1-2]。目前，國內(nèi)尚未制訂有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南。為規(guī)范急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，制訂了本指南，旨在為急性膽道系統(tǒng)感染提供合理與規(guī)范的診斷和治療策

2、略。本指南中所涉及的診斷和治療策略絕大部分有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的質(zhì)量，其等級由高到低分為：1級，多個隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述。2級，單個隨機(jī)對照試驗(yàn)。3級，單個隊(duì)列試驗(yàn)或病例對照試驗(yàn)。4級，多個非試驗(yàn)性研究、專家意見、描述性研究。本指南中診斷和治療策略的推薦等級相應(yīng)分為：A級，高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。B級，中等質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。C級，低質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，或該治療的副作用大于其療效。D級，中等質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)反對。E級，高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)反對。本指南中所有藥物劑量均針對肝腎功能正?；颊摺?急性膽囊炎1.1急性膽囊炎的病因與預(yù)后在所有腹痛

3、患者中，急性膽囊炎患者占3%-10%[3]。急性膽囊炎是指膽囊的急性炎癥性疾病，其中90%-95%由膽囊結(jié)石引起，5%-10%為非結(jié)石性膽囊炎。急性膽囊炎的危險因素有：蛔蟲、妊娠、肥胖、艾滋病等。短期服用纖維素類、噻嗪類、第三代頭孢菌素類、紅霉素、氨芐西林等藥物，長期應(yīng)用奧曲肽、激素替代治療均可能誘發(fā)急性膽囊炎。急性膽囊炎的并發(fā)癥主要有：膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫等，并發(fā)癥發(fā)生率為7%-26%，總病死率為0-10%[4]。急性膽囊炎患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，往往提示預(yù)后不佳。急性非結(jié)石性膽囊炎是一種特殊類型的急性膽囊炎，通常起病嚴(yán)重，預(yù)后比急性結(jié)石性膽

4、囊炎差，總病死率為15%[5]。急性非結(jié)石性膽囊炎的危險因素主要有：大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、腸外營養(yǎng)、腫瘤、感染以及糖尿病等。1.2急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評估早期診斷、早期治療對于降低急性膽囊炎的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率極為重要。本指南制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。在急性膽囊炎的影像學(xué)檢查中，腹部超聲檢查的診斷依據(jù)(4級)為：Murphy征陽性(用超聲探頭壓迫膽囊時出現(xiàn)疼痛)，膽囊壁增厚[在不伴有慢性肝臟疾病和(或)腹腔積液或右心衰竭時，膽囊壁厚度＞4mm]，膽囊增大(長軸＞8cm、短軸＞4cm)，膽囊頸部結(jié)石嵌頓，膽囊周圍積液，膽囊壁“雙邊征”。CT檢查的診

5、斷依據(jù)(3級)為：膽囊周圍液體聚集、膽囊增大、膽囊壁增厚、膽囊周圍脂肪組織出現(xiàn)條索狀高信號區(qū)[6]。MRI檢查的診斷依據(jù)(1級)為：膽囊周圍高信號、膽囊增大、膽囊壁增厚。表1急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀和體征右上腹疼痛(可向右肩背部放射)，Murphy征陽性、右上腹包塊/壓痛/肌緊張/反跳痛全身反應(yīng)發(fā)熱，C反應(yīng)蛋白升高(≥30mg/L)，白細(xì)胞升高影像學(xué)檢查超聲、CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊周圍積液等表現(xiàn)注：確診急性膽囊炎：癥狀和體征及全身反應(yīng)中至少各有1項(xiàng)為陽性；疑似急性膽囊炎：僅有影像學(xué)證據(jù)支持　診斷急性

6、非結(jié)石性膽囊炎最佳的影像學(xué)方法是腹部超聲和CT檢查，但診斷困難，確診率低[7]。急性膽囊炎的嚴(yán)重程度不同，治療方法和預(yù)后也不同。因此，本指南中將急性膽囊炎分為輕、中、重度三級[6]。見表2。　表2急性膽囊炎嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)輕度膽囊炎癥較輕，未達(dá)到中、重度評估標(biāo)準(zhǔn)中度1.白細(xì)胞＞18×109/L2.右上腹可觸及包塊3.發(fā)病持續(xù)時間＞72h4.局部炎癥嚴(yán)重：壞疽性膽囊炎，膽囊周圍膿腫，膽源性腹膜炎，肝膿腫重度1.低血壓，需要使用多巴胺＞5μg/(kg·min)維持，或需要使用多巴酚丁胺2.意識障礙3.氧合指數(shù)＜300mmHg(1mmHg=0.133kP

7、a)4.凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞1.55.少尿(尿量＜17ml/h)，血肌酐＞20mg/L6.血小板＜10×109/L注：中度膽囊炎：符合中度評估標(biāo)準(zhǔn)1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)；重度膽囊炎：符合重度評估標(biāo)準(zhǔn)1-6項(xiàng)中任何1項(xiàng)　1.3急性膽囊炎的抗菌治療對所有急性膽囊炎患者，尤其是重度患者應(yīng)進(jìn)行膽汁和血液培養(yǎng)(A級推薦)。在我國引起膽道系統(tǒng)感染的致病菌中，革蘭陰性細(xì)菌約占2/3，前3位依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。革蘭陽性細(xì)菌前3位依次為糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌。14.0%-75.5%的患者合并厭氧菌感染，以脆弱擬桿菌為主。大腸埃希菌和肺

8、炎克雷伯菌對第三代、四代頭孢菌素耐藥率分別為56.6%和31.1%