醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請表

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1、word資料下載可編輯醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格級別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：年月日中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制專業(yè)技術(shù)資料word資料下載可編輯填表說明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-5由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年、月、日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。6

2、、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填寫擬變更的醫(yī)療機構(gòu)名稱、登記號、地址及郵政編碼11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名單》二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。專業(yè)技術(shù)資料word資料下載可編輯表1姓名性別照

3、片出生年月民族學歷所學系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分專業(yè)技術(shù)資料word資料下載可編輯表2個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說明的問題申請人簽字：年月日專業(yè)技術(shù)資料word資料下載可編輯表3擬變更注冊事項變更注冊理由申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見負責人：印章年月日原執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門審批意見負責人：印章年月日專業(yè)技術(shù)資料word資料下載可編輯表4原注冊

4、衛(wèi)生行政部門審批意見印章負責人：年月日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見級別：類別：擬聘用科目：印章負責人：年月日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門審批意見級別：類別：擬聘用科目：印章負責人：年月日專業(yè)技術(shù)資料word資料下載可編輯表5衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號：機構(gòu)地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：印章負責人：年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注專業(yè)技術(shù)資料