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1、獸藥GSP申請(qǐng)表格附錄1：《廣東省獸藥經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》檢查驗(yàn)收申請(qǐng)書申請(qǐng)企業(yè)名稱： ?。ü拢┥暾?qǐng)日期： 年 月 日受理部門： 受理日期： 年 月 日填報(bào)說明1.申請(qǐng)書應(yīng)為原件，用鋼筆、簽字筆填寫或打印，內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。2.報(bào)送檢查驗(yàn)收申請(qǐng)書和其他表格、資料，應(yīng)按有關(guān)欄目填寫的企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況，附質(zhì)量管理人員學(xué)歷證明、專業(yè)技術(shù)職稱證書以及質(zhì)量管理人員上崗證書的復(fù)印件。3.檢查驗(yàn)收申請(qǐng)書以外的資料，應(yīng)使用A4紙打印，標(biāo)明目錄以及頁碼并裝訂成冊(cè)。廣東
2、省獸藥GSP檢查驗(yàn)收申請(qǐng)書企業(yè)名稱經(jīng)營場(chǎng)所地址經(jīng)營場(chǎng)所面積平方米倉庫地址倉庫面積平方米經(jīng)營方式經(jīng)營范圍經(jīng)濟(jì)性質(zhì)開辦時(shí)間職工總數(shù)年平均銷售額（萬元）法定代表人（企業(yè)負(fù)責(zé)人）職務(wù)學(xué)歷/技術(shù)職稱質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)學(xué)歷/技術(shù)職稱質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人職務(wù)學(xué)歷/技術(shù)職稱聯(lián)系人電話傳真電腦設(shè)備有□無□企業(yè)基本情況（可附頁）地級(jí)以上市或縣級(jí)獸醫(yī)行政管理部門受理意見年月日（公章）注：1.經(jīng)營方式系指連鎖經(jīng)營、批發(fā)經(jīng)營、零售經(jīng)營、批零兼營。2.經(jīng)營范圍系指獸用化學(xué)藥品、中藥制劑、外用殺蟲劑、消毒劑、原料藥、生化藥品、中藥材（中
3、藥飲片）、特殊藥品（獸用麻醉藥品、精神藥品、易制毒化學(xué)藥品、毒性藥品、放射性藥品），以及獸用生物制品等。3.經(jīng)濟(jì)性質(zhì)系指國有企業(yè)、外資企業(yè)、私營企業(yè)、個(gè)人獨(dú)資企業(yè)。4.企業(yè)所屬非法人分支機(jī)構(gòu)的，應(yīng)另表說明。廣東省獸藥GSP檢查驗(yàn)收申請(qǐng)書（獸用生物制品經(jīng)營企業(yè)）企業(yè)名稱經(jīng)營場(chǎng)所地址經(jīng)營場(chǎng)所面積平方米倉庫地址倉庫面積平方米經(jīng)營方式經(jīng)營范圍經(jīng)濟(jì)性質(zhì)開辦時(shí)間職工總數(shù)年平均銷售額（萬元）法定代表人（企業(yè)負(fù)責(zé)人）職務(wù)學(xué)歷/技術(shù)職稱質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)學(xué)歷/技術(shù)職稱質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人職務(wù)學(xué)歷/技術(shù)職稱聯(lián)系人電話傳真電腦設(shè)
4、備有□無□液氮罐個(gè)冷庫容積立方米企業(yè)基本情況（可附頁）地級(jí)以上市獸醫(yī)行政管理部門初審意見年月日（公章）省級(jí)獸醫(yī)行政管理部門受理意見年月日（公章）注：1.經(jīng)營方式系指連鎖經(jīng)營、批發(fā)經(jīng)營、零售經(jīng)營、批零兼營。2.經(jīng)營范圍系指獸用化學(xué)藥品、中藥制劑、外用殺蟲劑、消毒劑、原料藥、生化藥品、中藥材（中藥飲片）、特殊藥品（獸用麻醉藥品、精神藥品、易制毒化學(xué)藥品、毒性藥品、放射性藥品），以及獸用生物制品等。3.經(jīng)濟(jì)性質(zhì)系指國有企業(yè)、外資企業(yè)、私營企業(yè)、個(gè)人獨(dú)資企業(yè)。4.企業(yè)所屬非法人分支機(jī)構(gòu)的，應(yīng)另表說明。附錄2：
5、企業(yè)人員情況一覽表填報(bào)單位：（蓋章）填報(bào)日期：年月日序號(hào)姓名職務(wù)/崗位所學(xué)專業(yè)學(xué)歷技術(shù)職稱備注注：1.填報(bào)本表時(shí)，請(qǐng)將學(xué)歷證書及專業(yè)技術(shù)職稱證書的復(fù)印件附后。2.質(zhì)量負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理人員、驗(yàn)收人員、養(yǎng)護(hù)人員等應(yīng)在職務(wù)/崗位一欄中注明。3.質(zhì)量管理人員參加縣級(jí)以上獸醫(yī)行政管理部門的培訓(xùn)、考核情況應(yīng)在備注欄中注明。附錄3：企業(yè)經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備情況表填報(bào)單位：（蓋章）填報(bào)日期：年月日營業(yè)場(chǎng)所及輔助、辦公用房營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注獸藥儲(chǔ)存用倉庫倉庫面積備注倉庫總面積冷庫容積陰涼庫面積常溫庫面積
6、特殊管理獸藥專庫面積設(shè)施、設(shè)備貨架、柜臺(tái)避光、通風(fēng)、照明控制溫度、濕度防塵、防潮、防霉、防污染防蟲、防鼠、防鳥保溫、發(fā)電設(shè)備防蟲、防鼠、防鳥電腦設(shè)備其他運(yùn)輸用車輛和設(shè)備運(yùn)輸用車輛符合獸藥特性要求的設(shè)備車型：數(shù)量：車型：數(shù)量：說明：1.根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實(shí)際填寫。如無欄目所設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)注明“無”。2.表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米，冷庫單位為立方米。3.“營業(yè)場(chǎng)所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫區(qū)中服務(wù)性或勞保用房。附錄4：企業(yè)所屬非法人分支機(jī)構(gòu)情況表填報(bào)單位：（蓋章）填報(bào)日期：年月日序
7、號(hào)單位名稱地址經(jīng)營方式負(fù)責(zé)人備注附錄5：獸藥GSP現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收?qǐng)?bào)告企業(yè)名稱經(jīng)營地址負(fù)責(zé)人電 話驗(yàn)收時(shí)間年月日檢查內(nèi)容機(jī)構(gòu)與人員、場(chǎng)所與設(shè)施、規(guī)章制度、采購與入庫、陳列與儲(chǔ)存、銷售與運(yùn)輸、售后服務(wù)。檢查依據(jù)《廣東省獸藥經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則》、《廣東省獸藥GSP檢查驗(yàn)收辦法》和《廣東省獸藥GSP檢查驗(yàn)收評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》檢查項(xiàng)目共項(xiàng)關(guān)鍵項(xiàng)：項(xiàng)重要項(xiàng)：項(xiàng)一般項(xiàng)：項(xiàng)人員數(shù)量及資質(zhì)員工：人；主管質(zhì)量負(fù)責(zé)人：；質(zhì)量管理員：倉庫設(shè)置及面積常溫庫：平方米；陰涼庫：平方米；冷庫：立方米；其它：檢查項(xiàng)目缺陷關(guān)鍵項(xiàng)缺陷：1、重要項(xiàng)
8、缺陷：1、一般項(xiàng)缺陷：1、2、3、4、5、驗(yàn)收結(jié)論合格□不合格□驗(yàn)收組簽名組長：組員：年月日企業(yè)負(fù)責(zé)人簽名年月日備注廣東省獸藥GSP檢查驗(yàn)收申報(bào)材料目錄序號(hào)申報(bào)材料名稱新建獸藥企業(yè)和單位改擴(kuò)建獸藥企業(yè)和單位1《廣東省獸藥GSP檢查驗(yàn)收申請(qǐng)書》++2企業(yè)依據(jù)《廣東省獸藥GSP檢查驗(yàn)收評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》的自查報(bào)告++3企業(yè)組織機(jī)構(gòu)圖，企業(yè)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置與職能圖++4企業(yè)人員情況一覽表++5企業(yè)經(jīng)營場(chǎng)所、倉庫、驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)等設(shè)施、設(shè)備情況表++6企業(yè)所屬非法人分支機(jī)構(gòu)
