急診胸痛患者的識(shí)別與診治流程

急診胸痛患者的識(shí)別與診治流程

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1、專業(yè)技術(shù)資料分享胸痛的臨床意義胸痛(chestpain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛。其原因多樣,程度不一,且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致。以急性胸痛、胸部不適為主訴來(lái)醫(yī)院急診的患者十分常見(jiàn)。雖然沒(méi)有準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)資料,但在我國(guó)大中城市的三級(jí)甲等醫(yī)院急診科,估計(jì)這類患者約占5-10%。胸痛作為多種疾病的首發(fā)癥狀,其中隱匿著一些致命性疾病,除最常見(jiàn)的急性冠脈綜合征(ACS)外,還有近幾年被逐步重視的急性肺栓塞(PE)、主動(dòng)脈夾層等,它們都具有發(fā)病急,病情變化快,死亡率高的特點(diǎn);而早期快速診斷,及時(shí)治療,可以顯著改善預(yù)后。雖然這

2、些疾病僅占胸痛病人的1/4左右,但由于醫(yī)務(wù)人員受專業(yè)知識(shí)和檢測(cè)手段的限制不能將其迅速準(zhǔn)確甄別,使得一些具有嚴(yán)重疾病的胸痛患者混于一般病人,延誤了救治時(shí)間,甚至造成嚴(yán)重后果。因此,及時(shí)正確地識(shí)別和診治各種胸痛有著非常重要的臨床意義。由于解剖、生理和心理因素的相互影響,牽扯痛、應(yīng)激反應(yīng)及心理暗示等機(jī)制的作用,使得許多嚴(yán)重疾病被誤以為普通疾病,而相反情況也時(shí)有發(fā)生。有些可能發(fā)生猝死的疾病如ACS、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈主干栓塞等與某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病甚至出疹前的帶狀皰疹等,同樣可有胸痛或胸背部不適。胸痛的病因鑒別至少包括以下常見(jiàn)疾?。?

3、、胸壁病變:皮膚及皮下組織急性炎癥;帶狀皰疹;肋間神經(jīng)炎;肋間神經(jīng)腫瘤;流行性胸痛;肋軟骨炎。WORD文檔下載可編輯專業(yè)技術(shù)資料分享2、胸腔臟器病變:心絞痛,包括穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性;急性心肌梗死;主動(dòng)脈夾層;急性心包炎;心臟神經(jīng)官能癥;急性胸膜炎;自發(fā)性氣胸;急性肺栓塞;縱隔腫瘤;食管疾患,包括急性食管炎、食管周圍炎、食管癌等。3、腹部臟器疾?。弘跸履撃[、細(xì)菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥等可有右下胸疼痛,常向右肩放射;急性胰腺炎、脾梗死時(shí)可伴左下胸痛,常向左肩放射。由此可見(jiàn),胸痛作為多種疾病患者共有的主訴,從頸、胸部到腹部,從皮膚、肌肉、骨骼

4、到神經(jīng),從胸廓、肺直至縱隔內(nèi)臟器,無(wú)論炎癥、腫瘤、畸形或血管病變,由于牽扯痛或病變侵襲都可以出現(xiàn)酷似心絞痛的癥狀。在急診科,常見(jiàn)有疑似ACS胸痛癥狀的患者,最后診斷為“良性疾病”,如食管彌漫性痙攣、胃食管反流、食管憩室、食管炎、膽石癥、膽囊炎和膈疝等,脊柱疾病如胸椎腫瘤或結(jié)核,胸壁組織疾病如肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、未出現(xiàn)皰疹前之帶狀泡疹等,這些疾病雖不致命但須識(shí)別。需要在急診室立即開(kāi)始治療的急癥,如AMI、氣胸等更需及時(shí)檢出。存在的問(wèn)題及對(duì)策ACS患者心肌存活與血管閉塞時(shí)間緊密相關(guān),在發(fā)病最初幾小時(shí)明確診斷并得以及時(shí)治療,患者將會(huì)獲得最大的益處

5、。然而,目前從發(fā)病到獲得針對(duì)性治療的過(guò)程中,仍存在諸多時(shí)間上的延誤。因此,應(yīng)從院前開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行正確的評(píng)估,到達(dá)醫(yī)院后,盡可能快地做出診斷并予以針對(duì)性的救治。時(shí)間上的延誤主要表現(xiàn)在三個(gè)環(huán)節(jié):病人對(duì)ACS的認(rèn)識(shí);院前轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程;醫(yī)院內(nèi)評(píng)價(jià)過(guò)程。其它的時(shí)間延誤還表現(xiàn)在從掛號(hào)→檢驗(yàn)→心電圖→確定診斷→藥物選擇等幾個(gè)環(huán)節(jié)上。醫(yī)生的臨床思路和急診科的運(yùn)作流程,也是造成延誤的重要因素?;颊?、EMS人員及醫(yī)院三方面的延遲,均可降低急診介入(PCI)或溶栓治療的效果,增加死亡率。WORD文檔下載可編輯專業(yè)技術(shù)資料分享1病人的延誤患者對(duì)病情的認(rèn)識(shí)不足是延誤治療最

6、主要方面。ACS發(fā)病時(shí)常伴有前驅(qū)癥狀,但這些癥狀往往被患者忽視或誤判,尤其是老年人、婦女、以及糖尿病和高血壓病人是最可能延誤的人群,此類人群發(fā)病時(shí)常缺少典型的癥狀和體征。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育,當(dāng)中老年人出現(xiàn)疑似ACS(胸部不適,伴/不伴向臂、背部、頸部、下頜、上腹部放射;氣短、無(wú)力、惡心、大汗等)的癥狀時(shí),應(yīng)含服硝酸甘油片,數(shù)分鐘后無(wú)緩解應(yīng)呼叫急救車送往醫(yī)院,而不提倡由家屬送往醫(yī)院。2、院前轉(zhuǎn)運(yùn)的延誤在美國(guó),院前轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間約占延誤時(shí)間的5%,但在我國(guó),估計(jì)這個(gè)比例會(huì)高一些,這與EMS機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、社區(qū)人員對(duì)患者病情的認(rèn)識(shí)有關(guān)。急救人員要提高對(duì)A

7、CS的認(rèn)識(shí),向病人和家屬宣傳在發(fā)病時(shí)如何求救當(dāng)?shù)谽MS系統(tǒng)(撥打120)和可提供24小時(shí)急救服務(wù)的最近醫(yī)院,以及自身如何獲得快速適當(dāng)?shù)闹委煟缡褂孟跛岣视秃桶⑺蛊チ?。急救人員到達(dá)后,對(duì)于有多種危險(xiǎn)因素和可疑ACS的患者,必須立即行12導(dǎo)聯(lián)(必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián))心電圖(ECG)檢查,心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)并觀察AMI患者病情變化。在院前及轉(zhuǎn)運(yùn)病人去醫(yī)院途中予心電監(jiān)護(hù)。有研究顯示,院前記錄一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖大概需4分鐘,而對(duì)胸痛病人其診斷準(zhǔn)確性可達(dá)85%。院前心電圖對(duì)胸痛病人進(jìn)行評(píng)價(jià),能避免時(shí)間的耽誤,在到達(dá)醫(yī)院后更有利于決定是否進(jìn)行溶栓治療、急診PCI

8、或搭橋手術(shù)(CABG)。研究表明:這些措施可以縮短時(shí)間耽誤20~55分鐘。EMS系統(tǒng)應(yīng)該提供院前12導(dǎo)聯(lián)的心電圖,所有急救車應(yīng)有能力在轉(zhuǎn)運(yùn)病人去醫(yī)院途中做心電圖。高

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