頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)

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1、專業(yè)技術(shù)資料分享頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈口徑較大，尤其是右側(cè)頸內(nèi)靜脈，與頭臂靜脈幾乎成一直線達(dá)上腔靜脈。在顱底部頸內(nèi)靜脈位于頸內(nèi)動(dòng)脈后方，向下其位于頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈的外側(cè)，迷走神經(jīng)位于其后內(nèi)方。在體表的投影是自耳垂向下至鎖骨胸骨端的連線WORD文檔下載可編輯專業(yè)技術(shù)資料分享。根據(jù)這一解剖位置，穿刺點(diǎn)選在鎖骨上小窩中點(diǎn)，胸鎖乳突肌的鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣，病人取平臥位頭偏向一側(cè)，一般可清楚認(rèn)定。如果遇到肥胖或頸部有異常的病人，可把病人的頭頸抬起，即可幫助準(zhǔn)確選點(diǎn)。本組有2例行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，穿刺點(diǎn)選在距鎖骨上小窩中點(diǎn)胸鎖乳突肌外側(cè)

2、緣1～2cm處，而且術(shù)者進(jìn)針過深，傷及右肺尖，造成1例病人出現(xiàn)輕度皮下氣腫及氣胸并發(fā)癥，右肺壓縮面積達(dá)50%；另1例病人并發(fā)氣胸，右肺壓縮面積達(dá)30%，由于病人無呼吸困難現(xiàn)象，未行何特殊處理，1～2周后氣胸自愈。造成操作失敗的主要原因是與操作者對(duì)局部解剖不熟悉有關(guān)，認(rèn)為穿刺點(diǎn)偏外可避免刺中頸內(nèi)動(dòng)脈，而忽略了右胸膜頂高較容易傷及肺尖的可能。另外本組有2例老年男性患者和3例老年女性患者，常規(guī)選點(diǎn)穿刺回血是動(dòng)脈血，再逐步向外側(cè)1～3cm處選點(diǎn)，仍是刺中動(dòng)脈，這可能是由于病人頸內(nèi)靜脈解剖位置存在著變異之故。為安全起見，終止操作，另選其他部

3、位深靜脈穿刺。3.2　把握好進(jìn)針的角度及方向　根據(jù)筆者實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，行頸內(nèi)靜脈穿刺，由于穿刺點(diǎn)的正下方就是頸內(nèi)靜脈，所以，進(jìn)針的角度一般取45～60°，方向?qū)χ瑐?cè)乳頭。角度大一點(diǎn)命中率高，如進(jìn)針的角度偏小，穿刺針進(jìn)入皮下組織較深方能到達(dá)頸內(nèi)靜脈，而此時(shí)針尖容易偏離正確方向。本組有WORD文檔下載可編輯專業(yè)技術(shù)資料分享19例進(jìn)針點(diǎn)正確，由于角度偏小，針頭進(jìn)入皮下組織后方向偏內(nèi)而刺中頸內(nèi)動(dòng)脈，其中16例經(jīng)停止穿刺行局部壓迫止血未有不良后果，但終因血腫明顯，放棄繼續(xù)操作而失敗。其中3例經(jīng)局部壓迫后，血腫不明顯，再繼續(xù)選擇對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置

4、管而取得成功。另外值得一提的是，進(jìn)入血管的穿刺點(diǎn)，應(yīng)盡量控制在鎖骨上緣以上，萬一刺中動(dòng)脈，可以行局部壓迫止血，否則壓迫止血的效果就差。WORD文檔下載可編輯專業(yè)技術(shù)資料分享3.3　針頭的固定方法　穿刺針頭進(jìn)血管抽到了回血，還不能肯定一定會(huì)成功，在臨床操作中有時(shí)已經(jīng)證實(shí)針頭就在血管內(nèi)，但當(dāng)送鋼絲時(shí)遇到了阻力，出現(xiàn)這種情況大多是由于針頭固定不好而致滑出血管外。本組有22例次由于護(hù)士初次操作，有的見了回血心情興奮，忘了固定好針頭這一重要環(huán)節(jié)，有的是缺乏針頭固定技巧，結(jié)果造成重復(fù)穿刺，其中有8例重復(fù)穿刺多次，為避免血管損傷嚴(yán)重引起不良后果

5、，而改行對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。對(duì)于針頭的有效固定方法，筆者多采用左手的拇、食指握住針?biāo)?，小魚翹和小指?jìng)?cè)固定在穿刺局部皮膚上，總之左手不能懸空地固定針頭，這樣，即使對(duì)不太合作的病人，也能有效的固定好針頭。3.4　置鋼絲有阻力時(shí)的處理　如果穿刺針的斜面全部保持在血管內(nèi)，一般置入鋼絲是很順利的，注意避免在把鋼絲送入的同時(shí)，也把針頭往里送，而使針尖斜面穿出血管外。本組有5例是屬于這種情況，在送鋼絲時(shí)遇到阻力，但仍能送入2～4mm，就覺得阻力更大，后拔出鋼絲，發(fā)現(xiàn)鋼絲的前端彎曲變形，說明鋼絲是在皮下組織內(nèi)而不是在血管內(nèi)。所以當(dāng)送鋼絲時(shí)凡有

6、阻力，不能用力強(qiáng)行送入，而需把鋼絲慢慢退出，重新調(diào)整穿刺針，證實(shí)針頭確在血管內(nèi)，方能繼續(xù)操作。WORD文檔下載可編輯專業(yè)技術(shù)資料分享3.5　擴(kuò)張管及靜脈鞘要應(yīng)用得當(dāng)　如置入原裝導(dǎo)管，置入鋼絲達(dá)一定長(zhǎng)度后，用擴(kuò)張管擴(kuò)張靜脈穿刺口。如置入國(guó)產(chǎn)硅膠管，即用靜脈鞘擴(kuò)張靜脈穿刺口，并置入一定的長(zhǎng)度，以導(dǎo)入硅膠管。如果鋼絲在靜脈內(nèi)，一般這一操作步驟是比較順利的，但也有一些特殊情況，如本組有2例穿刺回血觀察象靜脈血，回血壓力不大，當(dāng)用靜脈鞘擴(kuò)管時(shí)，皮下即刻出現(xiàn)血腫并迅速擴(kuò)大，經(jīng)拔出靜脈鞘局部壓迫止血無不良后果。所以如果對(duì)辨別鋼絲是否在靜脈內(nèi)沒有

7、把握，不能盲目擴(kuò)管或置入靜脈鞘，以免發(fā)生誤擴(kuò)動(dòng)脈引起出血并發(fā)癥。另外置入靜脈鞘退出鋼絲時(shí)，對(duì)清醒病人一定注意囑其暫停呼吸片刻，術(shù)者注意用拇指堵住靜脈鞘口，迅速將硅膠管送入靜脈，以免發(fā)生空氣栓塞。3.6　置導(dǎo)管時(shí)鋼絲的妥善固定　當(dāng)沿鋼絲置入導(dǎo)管時(shí)，術(shù)者必須待鋼絲的尾端露出導(dǎo)管，助手抓住鋼絲的尾端后，術(shù)者方能把導(dǎo)管送入血管內(nèi)，否則有可能發(fā)生把鋼絲全部送入的危險(xiǎn)。WORD文檔下載可編輯專業(yè)技術(shù)資料分享3.7　導(dǎo)管的有效固定及護(hù)理　導(dǎo)管置入所需的長(zhǎng)度后，注意回抽有無回血，根據(jù)病人合作的程度用膠布或縫扎固定。術(shù)后注意對(duì)導(dǎo)管的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無

8、菌操作，嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生。3.8　術(shù)中的觀察　在整個(gè)操作過程中，要注意觀察病人有無不適，重視病人主訴，操作時(shí)動(dòng)作要輕，特別是重復(fù)穿刺時(shí)，防出血壓迫穿刺部位，或刺中動(dòng)脈行壓迫止血，術(shù)者用力要適當(dāng)。我們?cè)?例，操作完成后，病人訴說話困難，經(jīng)和病人對(duì)話