普外科診療規(guī)范培訓資料

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1、目錄急性闌尾炎腹股溝斜疝粘連性腸梗阻胃潰瘍穿孔小腸破裂結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺腺瘤痔肛瘺肛周膿腫單純性下肢靜脈曲張普外科診療規(guī)范培訓急性闌尾炎【概述】?急性闌尾炎是外科常見病，是最多見的急腹癥。Fitz(1886)首先正確描述本病的病史，臨床表現(xiàn)和病理所見，并提出闌尾切除術是本病的合理治療。目前，由于外科技術、麻醉和抗生素的應用及護理等方面的進步，絕大多數(shù)病人能夠早期就醫(yī)，早期確診，早期手術，受到良好的治療效果。然而，臨床醫(yī)生仍時常在本病的診斷或手術處理中遇到麻煩?！静∈凡杉?1．腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹痛，逐漸加重；疼痛因闌尾位置不同而不

2、同，如為盲腸后位疼痛可能在側(cè)腰部；如為盆腔位疼痛可能在恥骨上區(qū)；如為肝下疼痛可能在右上腹，少數(shù)異位闌尾可因異位位置而不同。?2．消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲減退、便秘、腹瀉等，小兒癥狀出現(xiàn)較早且程度重。?????3．全身癥狀：乏力、頭痛、畏寒、發(fā)熱、脈率加快，并發(fā)門靜脈炎者可出現(xiàn)高熱、黃疸。?????4．既往可有類似腹痛史。?5．女性病人疑有婦科情況者應請婦產(chǎn)科醫(yī)師會診。?????【體格檢查】?????1．全身情況；?????2．局部檢查：?（1）麥氏點或右下腹固定性壓痛，當炎癥擴散到闌尾以外后壓痛范圍隨之擴大，但仍以闌尾所在位置壓痛最明顯。

3、當炎癥擴散到壁層，有局限性反跳痛、肌緊張，若闌尾發(fā)生穿孔，可有彌漫性腹膜炎體征，聽診腸鳴音可減弱或消失。結(jié)腸充氣試驗有助于闌尾炎診斷。腰大肌試驗陽性提示闌尾位置較深或在盲腸后位靠近腰大肌處。閉孔試驗陽性提示闌尾位置較低靠近閉孔內(nèi)肌。病變早期提跟震動試驗對診斷有幫助。?（2）必要時腹腔穿刺有助于鑒別診斷。?????【輔助檢查】?1．實驗室檢查：血常規(guī)化驗結(jié)果通常表現(xiàn)為白細胞及中性粒細胞計數(shù)升高，也有部分患者白細胞無明顯升高，多見于單純性闌尾炎或者老年患者后位闌尾炎癥刺激輸尿管則尿檢可發(fā)現(xiàn)紅細胞、白細胞。血清淀粉酶和脂肪酶測定可除外胰腺炎。HCG

4、測定已除外異位妊娠。?2．B超檢查：可發(fā)現(xiàn)闌尾區(qū)域積液或腫大的闌尾，可除外膽囊、腎、輸尿管有無結(jié)石等有助于鑒別診斷。CT超檢查：可發(fā)現(xiàn)闌尾增粗及周圍的脂肪垂腫脹，見于90%左右的急性闌尾炎患者?！驹\斷要點】?1.癥狀：約70％～80％的病人具有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛的特點。病人還可以伴有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。?2.體征：右下腹壓痛是闌尾炎最常見的重要體癥，壓痛點始終在一個固定的位置上；嚴重的病人還會有反跳痛及腹肌緊張等腹膜刺激癥狀。?3.實驗室檢查見血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞升高。?【診斷依據(jù)】?1.疼痛病史，尤其轉(zhuǎn)移性右下腹病史對疾病的

5、診斷較有意義；?2.右下腹固定壓痛體癥；?3.實驗室檢查可有血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞升高。?【鑒別診斷】?1.泌尿系結(jié)石：疼痛多為絞痛，向會陰外生殖器放射，查體可在右側(cè)腰部或輸尿管走行區(qū)觸及壓痛點或有腎區(qū)叩痛，通常無腹膜刺激征。尿檢可查到較多紅細胞，B超和X片可見結(jié)石影或輸尿管擴張、腎盂擴張等間接征象。?2.胃十二指腸潰瘍穿孔：既往可有消化道潰瘍史，病情進展快，穿孔區(qū)域疼痛，壓痛明顯，腹部肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱或消失等腹膜刺激癥狀也較明顯。立位腹平片可見游離氣體，診斷性腹穿有助于診斷。?3、急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多為患兒，有上呼吸道感染

6、史，腹痛出現(xiàn)前有高熱，腹部壓痛位置片內(nèi)側(cè)，與腸系膜根部走形行相同，不伴惡心、嘔吐，腹痛范圍廣而且不太固定，可隨體位變動，腹肌緊張不明顯，腸鳴音活躍。4、急性胃腸炎：有不潔飲食史，腹痛多為陣發(fā)性絞痛，或為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，大多伴有惡心、嘔吐和腹瀉。一般為臍周壓痛，腹肌緊張不明顯，腸鳴音活躍。5.婦科疾病：病人往往有月經(jīng)的異常改變，陰道雙合診，陰道后穹隆穿刺以及婦科超聲檢查常可提供診斷依據(jù)。?另外要與急性節(jié)段性回腸炎、急性腸憩室炎、腹型紫癜、右側(cè)肺炎、胸膜炎、回盲部結(jié)核、腫瘤等鑒別。【治療原則】?1.原則上急性闌尾炎一旦確診，應早期施行手術

7、治療。因為早期手術既安全、簡單，又可以減少近期及遠期并發(fā)癥。如發(fā)展到化膿壞疽或穿孔時，手術操作困難且并發(fā)癥顯著增加。即使非手術治療可以使闌尾炎癥消退，但日后仍然有約70-80%的患者復發(fā)。故闌尾切除是首選方案。?2.急性闌尾炎的非手術治療僅適用于單純性闌尾炎及急性闌尾炎的早期階段，病人不接受手術治療或客觀條件不允許，或伴存其他嚴重器質(zhì)性疾病有手術禁忌癥者。主要措施包括選擇有效的抗生素和補液治療。?【手術指征】?1、急性化膿性或壞疽性闌尾炎，或闌尾炎并發(fā)腹膜炎者；?2.闌尾炎反復發(fā)作者；?3.經(jīng)非手術治療無效者；4、小兒闌尾炎、老年人急性闌尾炎

8、；5、妊娠期闌尾炎并發(fā)腹膜炎者。?【手術禁忌癥】?1、全身狀態(tài)不佳，不耐受手術者；2、病程超過72小時，局部形成包裹，無加重傾向及全身感染中毒癥狀者。?【轉(zhuǎn)歸標準】