典型胡桃?jiàn)A綜合征手術(shù)治療1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

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1、典型胡桃?jiàn)A綜合征手術(shù)治療1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)鄔宇龍萬(wàn)正華肖繼光苑繼俠羅月紅(廈門(mén)市翔安區(qū)同民醫(yī)院泌尿外科361101)【摘要】目的：探討胡桃?jiàn)A綜合征的診斷與治療方式，并報(bào)告1例典型胡桃?jiàn)A綜合征手術(shù)治療情況。方法：回顧2008年手術(shù)治療典型胡桃?jiàn)A綜合征1例。結(jié)果：典型1例手術(shù)效果確切，術(shù)后無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，血尿消失。結(jié)論：左腎靜脈下移-下腔靜脈端側(cè)吻合術(shù)治療胡桃?jiàn)A綜合征效果好，安全且并發(fā)癥少?！局袌D分類(lèi)號(hào)】R692【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2095-1752(2013)36-0165-02胡桃?jiàn)A綜合征(nutcrackersyndrome,N

2、CS)又稱(chēng)左腎靜脈壓迫嫁合征、胡桃?jiàn)A現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿、蛋白尿和腰痛等，臨床上并不常見(jiàn)，易誤診，現(xiàn)將1例典型胡桃?jiàn)A綜合征病例報(bào)告如下：1病例報(bào)告患者陳某，女，18歲，因“間歇性無(wú)痛血尿2年”為主訴入院。經(jīng)期伴有下腹部酸脹不適，無(wú)尿頻、尿急，無(wú)血塊，無(wú)排尿困難，平臥休息后血尿可緩解，曾就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院泌尿外科，行尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查提示：紅細(xì)胞總數(shù)12500萬(wàn)/ml,形態(tài)基木正常，膀胱鏡檢查見(jiàn)左上尿路出血，雙腎及腎血管彩超檢查提示：左腎靜脈近心端流速增快，胡桃?jiàn)A綜合征。后轉(zhuǎn)診我院，入院后行尿常規(guī)提示：蛋白2+,潛血3+,尿紅細(xì)胞形

3、態(tài)：正常形態(tài)90%。復(fù)查腎靜脈彩超提示：左腎靜脈遠(yuǎn)心端內(nèi)後8.5mm,流速28.7cm/s;近心端內(nèi)徑3mm:流速66.5cm/s。雙賢CT平掃+增強(qiáng)+血管三維重建提示：腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈夾角39.0°,左腎靜脈跨腹主動(dòng)脈區(qū)管腔狹窄。術(shù)前明確診斷為胡桃?jiàn)A綜合征，遂行左腎靜脈下移-下腔靜脈端側(cè)吻合術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈夾角約40°,左腎靜脈遠(yuǎn)心端明顯擴(kuò)張，左側(cè)卵巢靜脈擴(kuò)張、迂曲，將其結(jié)扎切斷，結(jié)扎離斷左腎上腺靜脈，碎冰塊倒入左腎周降溫，用動(dòng)脈夾將腎動(dòng)脈夾閉，將左腎靜脈剪斷，近下腔靜脈處結(jié)扎，另一端用心耳鉗鉗夾

4、向下平移約4cm備與下腔靜脈左側(cè)面吻合，下腔靜脈左側(cè)面用心耳鉗鉗夾，剪開(kāi)約1.5m，將左腎靜脈與下腔靜脈行端側(cè)吻合。術(shù)后第一天仍為肉眼血尿，較術(shù)前明顯變淡，術(shù)后第二天尿色淡黃，手術(shù)效果確切。2討論2.1胡桃?jiàn)A綜合征的病因及常見(jiàn)臨床表現(xiàn)NCS是指左腎靜脈在腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間受壓、變窄致左腎靜脈冋流阻力增大，左腎淤血，嚴(yán)重者可致左腎靜脈與集合系統(tǒng)相交通，引起無(wú)痛性肉眼血尿、腰痛、蛋白尿等臨床癥狀，因左腎靜脈亦收納左側(cè)生殖腺靜脈、左腎上腺靜脈、左輸尿管上段靜脈等冋流血液，左腎靜脈冋流障礙時(shí)其屬支對(duì)應(yīng)臟器出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，左腎上腺解剖位置原

5、因且血流量相對(duì)較小，受影響較小，輸尿管上段靜脈與輸尿管中下段靜脈交通支多，輸尿管受影響也小，生殖腺靜脈從低位直角注入左腎靜脈，路徑相對(duì)較長(zhǎng)，出現(xiàn)相應(yīng)淤血癥狀，男性患者出現(xiàn)左側(cè)精索靜脈曲張并進(jìn)一步影響左側(cè)睪丸，女性患者出現(xiàn)盆腔淤血綜合征、月經(jīng)增多［1］等表現(xiàn)。正常情況下，該夾角約為45°?60°,被腸系膜脂肪、淋巴組織及腹膜等所填充，從而使左腎靜脈不致受壓，青春期身高增長(zhǎng)快，椎體過(guò)度伸展，體型變化明顯，而致左腎靜脈受壓，故青少年多見(jiàn)［2】。2.2NCS的診斷NCS的診斷依據(jù)0前尚無(wú)明確統(tǒng)?一標(biāo)準(zhǔn)，大致應(yīng)從以下幾點(diǎn)考慮：①臨

6、床表現(xiàn)：血尿（包括肉眼血尿和鏡下血尿，血尿程度與左腎靜脈受壓程度、病史長(zhǎng)短相關(guān)），蛋白尿、腰痛，可伴有左側(cè)精索靜脈曲張，左腎區(qū)叩擊痛，盆腔淤血綜合征、月經(jīng)增多等，其中血尿?yàn)樽钪匾憩F(xiàn)；②除外泌尿系結(jié)石、腫瘤、泌尿道感染、泌尿系外傷、先天性畸形、血管異常等疾??；③尿紅細(xì)胞形態(tài)檢査：正常紅細(xì)胞>90%［3］;④膀胱鏡檢査為左側(cè)上尿路出血［3】；⑤超聲測(cè)量左腎靜脈遠(yuǎn)心端內(nèi)徑（D2）與夾角處內(nèi)徑（D1）,并計(jì)算比值，平臥位吋D2/D1〉2，站立位15minD2/Dl〉4［4］；⑥腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間夾角小于30°［4］;⑦尿

7、鈣排泄量正常［3］;⑧腎活檢呈微小變化或正常［3］。其他檢查手段還有CT、數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)、MRI，姚文君、鄭穗生報(bào)道［5】，10例患者采用64排128層螺旋CT機(jī)增強(qiáng)掃描并利用三維血管成像及冠矢狀面重建，于矢狀面測(cè)量腸系膜上動(dòng)脈后壁與腹主動(dòng)脈前壁之間夾角(α),其中奮9例腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈夾角為14.0°≤α≤24.5°，平均值(18.4±3.1)°，左腎靜脈受壓前擴(kuò)張段前后徑(b)比受壓

8、處前后徑(a)為3.03≤b/a≤5.00,與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道情況相符，也不與上述診斷依據(jù)矛盾。DSA是S前臨床診斷NCS的金標(biāo)準(zhǔn)［6】，卻因費(fèi)用昂貴、操作相對(duì)復(fù)雜，基層醫(yī)院多數(shù)不具備該設(shè)備，也為有