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《衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管檢查表》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫(kù)。
1、供水單位基本情況登記表供水單位名稱供水單位地址聯(lián)系電話負(fù)責(zé)人衛(wèi)生管理人員供管水人數(shù)供水人口（萬人）衛(wèi)生許可證編號(hào)有效期限供水能力（噸）投入使用時(shí)間水源水類型地表水/地下水水井深度米水源衛(wèi)生防護(hù)措施是否飲灌共用井管類別消毒方式氯化消毒口二氧化氯消毒口臭氧消毒口紫外線消毒口其他口加藥方式機(jī)械加藥口人工加藥口水質(zhì)監(jiān)測(cè)情況涉水產(chǎn)品衛(wèi)生生產(chǎn)批件消毒劑、消毒設(shè)備衛(wèi)生許可批件備注：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄(生活飲用水〉負(fù)責(zé)人:聯(lián)系電話郵政編碼一、基本情況單位名稱:單位地址:供水人口數(shù):萬，日需水量:Ill有口無口有口無口有口無口有口無口設(shè)施基本結(jié)構(gòu)：蓄水池口水箱口水
2、處理：(過濾口軟化口礦化口消毒口其他口)二、檢查結(jié)果1、制度、設(shè)施與記錄(1)衛(wèi)生管理制度：(2)水質(zhì)污染報(bào)告制度：(3)水質(zhì)污染防范措施：(4)設(shè)施清洗、消毒和檢驗(yàn)記錄:2、衛(wèi)生管理人員數(shù):,持有健康證人數(shù):，衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)人數(shù):3、設(shè)施衛(wèi)生安全(1)設(shè)施投入使用前是否有衛(wèi)生行政部門參加了設(shè)計(jì)審查、竣工驗(yàn)收和水質(zhì)監(jiān)測(cè)是口否口(2)蓄水池周圍10m以內(nèi)無污染源：(3)水箱周圍2m內(nèi)有無污染管線及污染物：(4)室外蓄水池出入口應(yīng)高于地面20—50cm;并設(shè)有防護(hù)設(shè)施:有口無口有口無口有口無口(5)飲用水箱或蓄水池是否專用：是口否口；入口有無上鎖裝置：有口無
3、口(6)溢水管與泄水管是否與下水管直接連通：(7)涉水、消毒產(chǎn)品是否具有有效衛(wèi)生許可批件(8)每年按規(guī)定對(duì)設(shè)施進(jìn)行全面清洗、消毒：(9)每年對(duì)水質(zhì)進(jìn)行檢驗(yàn)，并有檢驗(yàn)報(bào)告：是口否口是口否口是口否口是口否口陪同檢查人簽名：年月曰衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名：年月曰備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒福环萁槐粰z查單位學(xué)?；厩闆r登記表學(xué)校名稱地址法定代表人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話學(xué)校類別初等教育口2.中等教育口3.高等教育口4.其他教育口學(xué)生總數(shù)其中：男生女生住宿學(xué)生數(shù)學(xué)生宿舍總面積教職員工數(shù)教室數(shù)生活飲用水衛(wèi)生許可證編號(hào)有效期限飲用水供水方式飲用水檢測(cè)情況學(xué)校衛(wèi)生室醫(yī)療機(jī)
4、構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號(hào)有效期限衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)傳染病防控措施落實(shí)情況學(xué)生健康檔案建立情況衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄（學(xué)校衛(wèi)生）單位名稱負(fù)責(zé)人地址電話教學(xué)班學(xué)生數(shù)男_女寄宿生數(shù)_男_女教職工校醫(yī)保健教師一、傳染病防控工作制度落實(shí)措施班級(jí)晨檢登記本：有口否口因病缺課登記本：有口否口病因追蹤登記本：有口否口每月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：有口否口傳染病報(bào)告登記：有口否口電話、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告登記本：有口否口患傳染病學(xué)生康復(fù)出院登記本：有口否口檢驗(yàn)兒童預(yù)防接種證記錄：有口否口發(fā)生傳染病的教室、宿舍終末消毒記錄本：有口否口公共場(chǎng)所預(yù)防性消毒記錄本：（學(xué)校有傳染病疫情發(fā)生時(shí)檢查）二、消毒產(chǎn)品使用
5、情況消毒產(chǎn)品名稱衛(wèi)生許可批件：有口否口生產(chǎn)日期：有口否口保質(zhì)期：有口否口三、學(xué)生宿舍衛(wèi)生生均面積會(huì)3m2:有口否口整潔：有□否□開窗通風(fēng)：有口否口地面干凈：有口否口無積水：有口否口四、健康教育開設(shè)健康教育課：有口否口每學(xué)期出版預(yù)防傳染病等衛(wèi)生知識(shí)＞3期：有□否□有固定的衛(wèi)生知識(shí)宣傳欄：有口否口有教師：有口否口教案：有□否□五、學(xué)校生活飲用水（見生活飲用水現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄）陪同檢查人員簽字衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽字備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位。醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況登記表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱設(shè)置單位地址經(jīng)營(yíng)面積法定代表負(fù)責(zé)人專業(yè)技術(shù)職稱聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)人員數(shù)醫(yī)
6、療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)有效期限診療科目相關(guān)工作制度備注：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：法定代表負(fù)責(zé)人地址：電話一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：懸掛于明顯處所是□否口診療范圍：實(shí)際開展科目、門頭牌區(qū)內(nèi)容及廣告標(biāo)識(shí)內(nèi)容與核準(zhǔn)科目一致是口否口醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是否與批準(zhǔn)的登記執(zhí)業(yè)地點(diǎn)一致是口否口醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在超范圍行醫(yī)是口否口偽造、涂改、出賣、轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有口無口《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》按時(shí)校驗(yàn)是口否口二、人員資格：抽查醫(yī)生人，護(hù)士人。被抽查執(zhí)業(yè)人員持相關(guān)資格證上崗是口否口被抽查執(zhí)業(yè)人員應(yīng)注冊(cè)，其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、類別、范圍應(yīng)與注冊(cè)地
7、點(diǎn)、類別、范圍一致是口否口聘用非衛(wèi)技人員（無資質(zhì)、未注冊(cè)或超出執(zhí)業(yè)范圍等）從事診療活動(dòng)，如有請(qǐng)?zhí)顚懭藛T姓名：（）是□否口三、其他情況有無違反《血液制品管理?xiàng)l例》第三十五條規(guī)定拒不整改的行為有口無口醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有無擅自采集血液用于臨床的行為有口無口如是單采血漿站，是否按自治區(qū)人民政府衛(wèi)生行政部門劃定區(qū)域內(nèi)的具有當(dāng)?shù)貞艏墓┭獫{人員進(jìn)行篩查和采集血漿是□否□陪同檢查人簽名:衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名:備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒福环萁槐粰z查單位。案件轉(zhuǎn)交單案件或案件信息名稱違法單位名稱負(fù)責(zé)人違法單位地址聯(lián)系電話經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目主要違法事實(shí)主要證據(jù)報(bào)告人（簽
8、字）報(bào)告時(shí)間年月曰接收人（簽字）接受時(shí)間年月曰備注：
