依托咪酯全憑靜脈麻醉對(duì)老人骨科患者術(shù)后譫妄的影響

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1、依托咪酯全憑靜脈麻醉對(duì)老人骨科患者術(shù)后譫妄的影響-->第1章緒論全憑靜脈麻醉（TIVA）是指僅給予靜脈麻醉藥物來(lái)完成麻醉的一種全身麻醉方法，即在靜脈麻醉誘導(dǎo)后，復(fù)合應(yīng)用多種短效靜脈麻醉藥物，以間斷或連續(xù)靜脈注射的方法維持麻醉。與吸入麻醉相比，TIVA因其手術(shù)室污染小、誘導(dǎo)及蘇醒迅速、清醒質(zhì)量高、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于各種臨床外科手術(shù)。隨年齡增長(zhǎng)，機(jī)體各系統(tǒng)功能發(fā)生退行性變，以心血管系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)最為明顯。老年患者的心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力下降，在全身麻醉過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)更易發(fā)生較大波動(dòng)，進(jìn)而引發(fā)各種心腦血管并發(fā)癥甚至死亡；另外，老年患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)中樞抑制藥物的敏感性增

2、加，對(duì)外界刺激的適應(yīng)能力降低，全麻術(shù)后常發(fā)生腦功能障礙，如術(shù)后譫妄（POD）和術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）。POD是全麻術(shù)后常見(jiàn)的一種急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)，通常在術(shù)后1～3d發(fā)生，術(shù)后第1天的發(fā)生率最高，急性發(fā)作、病情波動(dòng)、注意力下降、思維混亂和意識(shí)障礙是其主要特征；其他表現(xiàn)如定向障礙、記憶受損、知覺(jué)紊亂、精神激越或遲滯、睡眠—覺(jué)醒周期紊亂也有助于診斷。POD與多種因素有關(guān)，如年齡、手術(shù)類型、疼痛及麻醉期用藥等。POD可增加老年住院手術(shù)患者的住院時(shí)間和費(fèi)用，圍術(shù)期死亡率亦升高。因此，如何合理選擇適當(dāng)?shù)穆樽硭幬锛饶軌蜻_(dá)到理想的麻醉效果又能維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并減少對(duì)術(shù)后腦功能的影響，對(duì)老年患者的

3、麻醉十分必要。依托咪酯（etomidate）為人工合成的咪唑類衍生物，是一種非巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠性靜脈麻醉藥。該藥有水劑和脂肪乳劑兩種劑型。依托咪酯乳劑是由白色粉末狀的依托咪酯加適量助溶劑精制大豆油、卵磷脂、丙二醇和注射用水制成，該劑型提高了藥物的溶解度，不僅增加了載藥量還降低了藥物析出引起的毒副作用，因此目前臨床上應(yīng)用最多。依托咪酯因具有起效快、作用時(shí)間短、中樞抑制作用強(qiáng)、恢復(fù)迅速而平穩(wěn)、抑制呼吸及心血管作用輕微等優(yōu)點(diǎn)，而在老年患者的TIVA誘導(dǎo)中廣泛應(yīng)用，但由于其對(duì)腎上腺皮質(zhì)有抑制作用，很少用于TIVA維持。近年來(lái)，多項(xiàng)研究表明依托咪酯對(duì)腎上腺皮質(zhì)的抑制作用為一過(guò)性，停藥后很快恢復(fù)，因此，

4、國(guó)內(nèi)外對(duì)依托咪酯用于老年患者TIVA維持的臨床觀察時(shí)有報(bào)道，多數(shù)認(rèn)為依托咪酯TIVA維持可以安全用于無(wú)腎上腺皮質(zhì)功能不全患者的非長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)。但有研究結(jié)果顯示依托咪酯TIVA維持的患者蘇醒期躁動(dòng)（emergenceagitation,EA）的發(fā)生率較高。EA是蘇醒后即刻發(fā)生的精神錯(cuò)亂，國(guó)外有研究認(rèn)為EA常出現(xiàn)在POD的前期，但依托咪酯TIVA維持是否增加POD，目前還不清楚，因此進(jìn)行一項(xiàng)相關(guān)方面的研究十分必要。本研究將觀察依托咪酯TIVA對(duì)老年骨科手術(shù)患者POD發(fā)生的影響，探討依托咪酯用于TIVA維持的可行性，為臨床合理選擇全麻用藥提供參考。第2章綜述本章將從依托咪酯在老年患者全身麻醉中的應(yīng)用

5、及術(shù)后譫妄的發(fā)生機(jī)制這兩方面加以綜述。2.1依托咪酯在老年患者全身麻醉中的應(yīng)用2.1.1老年患者的重要臟器機(jī)能改變及圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)圍術(shù)期是指以施行手術(shù)操作為中心，包括手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后在內(nèi)的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，是各種意外和并發(fā)癥集中出現(xiàn)的階段。隨著年齡增長(zhǎng)，身體各重要臟器機(jī)能發(fā)生退行性改變，如心、腦、肺、肝、腎等器官的儲(chǔ)備功能和代償能力降低，并常伴發(fā)疾病，因此老年患者的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。2.1.1.1循環(huán)系統(tǒng)隨著年齡增長(zhǎng)，首先，老年人心臟的形態(tài)學(xué)發(fā)生改變，心肌收縮力減弱，心排血量減少，使心、腦、腎等重要臟器血流量減少，較易發(fā)生臟器缺血

6、；其次，老年人動(dòng)脈粥樣硬化，血管彈性降低，管腔狹窄，常合并高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等疾??；另外，老年人自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生兩個(gè)重要改變,即β受體的反應(yīng)性降低和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加，導(dǎo)致心臟對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的能力減弱及外周血管張力增高，心力衰竭發(fā)生率增加。因此，全身麻醉及手術(shù)操作時(shí)老年患者的血流動(dòng)力學(xué)更易發(fā)生較大波動(dòng)，進(jìn)而引發(fā)各種并發(fā)癥，如心肌缺血、心肌梗死、腦梗死、腦出血、心力衰竭、急性腎功能不全等。2.1.1.2呼吸系統(tǒng)老年人的大小氣道彈性降低，胸肺順應(yīng)性下降，并常合并慢性阻塞性肺疾病，導(dǎo)致肺通氣及換氣功能減退，易引發(fā)老年性低氧血癥；加之其纖毛運(yùn)動(dòng)減弱降低了咳嗽反射，因此易導(dǎo)致術(shù)后呼吸系統(tǒng)并

7、發(fā)癥，如肺部感染、肺不張等。2.1.1.3肝、腎功能的改變老年人肝臟發(fā)生退行性改變，常有萎縮和硬變，肝細(xì)胞數(shù)量及肝臟血流減少，肝微粒體酶減少，肝臟的代謝能力降低，使藥物經(jīng)過(guò)肝臟的生物降解過(guò)程延長(zhǎng)；此外，肝臟的蛋白質(zhì)合成能力下降，血漿白蛋白含量減少，結(jié)合藥物的作用下降，導(dǎo)致更多的藥物以游離型進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生作用，使藥效增強(qiáng)。隨年齡增長(zhǎng)，腎臟組織逐漸萎縮，有效腎單位減少，腎動(dòng)脈硬化及腎血流灌注減少，腎小球?yàn)V過(guò)