廈門工傷保險待遇審核表

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1、廈門市工傷保險待遇審核表（工亡或1-4級）用人單位(蓋章)：單位地址：聯(lián)系電話：開戶銀行：銀行帳號：填表日期：廈門市社會保險管理中心印制6申請人性別戶籍地相片(一吋彩照)身份證號受傷時間社保卡號受傷部位傷殘等級鑒定時間醫(yī)療起止醫(yī)療及康復(fù)費用醫(yī)療費（元）康復(fù)費（元）項目單位已付社保核定項目單位已付社保核定門診住院門診住院藥費藥費治療費治療費檢查費檢查費床位費床位費手術(shù)費手術(shù)費診察費診察費鑒定費鑒定費其他其他小計小計共計：共計：停工留薪期的待遇住院伙食補(bǔ)助費住院天數(shù)：伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：；小計：元異地就醫(yī)費用交通費往返交通費：等待期交通費：小計：元伙食補(bǔ)助天數(shù)：伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：小計：元住宿費等待期間天

2、數(shù)：住宿限額標(biāo)準(zhǔn)：小計：元輔助器具輔助器具名稱：金額：￥:保修時間及內(nèi)容：傷殘待遇一次性傷殘補(bǔ)助金按本人工資月元，給予月,計￥:元.(元/月×月)＋（元/月×月）÷月=元/月工亡待遇①按社會平均工資月元，給予喪葬補(bǔ)助金6個月,計￥:元②按人均可支配收入元，給予一次性工亡補(bǔ)助金20倍,計￥:元6以上一次性待遇合計支付：(大寫)拾萬仟佰拾元角分;（小寫）￥傷殘職工定期待遇按本人工資月元的%，,給予傷殘津貼￥元/月按社會平均工資月元的%，,給予生活護(hù)理費￥元/月工亡職工供養(yǎng)親屬定期待遇供養(yǎng)親屬情況姓名性別身份證號(出生年月)供養(yǎng)關(guān)系比例（%）月金額（元）戶籍地工亡職工本人工資：￥元/月。供養(yǎng)親屬

3、享受撫恤金待遇合計人。以上定期待遇合計每月支付：(大寫)仟佰拾元角分;（小寫）￥定期待遇從年月起享受。特別提示：按月領(lǐng)取傷殘津貼的工傷職工或領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的供養(yǎng)親屬，每年6月份應(yīng)向社保中心提交居住地戶籍管理部門出具的生存證明，方可繼續(xù)領(lǐng)取待遇。工傷保險待遇，申請轉(zhuǎn)入賬戶：①醫(yī)療、康復(fù)費□，勞鑒費□，一次性傷殘補(bǔ)助金□，輔助器具費□，停工留薪期待遇□；屬□內(nèi)√項目申請轉(zhuǎn)入，本單位開戶銀行賬號；②醫(yī)療費、康復(fù)□，一次性傷殘補(bǔ)助金□，輔助器具費□，停工留薪期待遇□，定期待遇□；屬□內(nèi)√項目申請轉(zhuǎn)入，工傷職工銀聯(lián)卡；或供養(yǎng)親屬銀聯(lián)卡；銀聯(lián)卡。特別提示：領(lǐng)取“一次性工亡補(bǔ)助金”“喪葬補(bǔ)助金”的銀

4、行卡應(yīng)最少保留6個月，以備待遇補(bǔ)差之用。工傷職工或其近親屬意見：簽名：年月日經(jīng)辦：簽名：年月日審核：簽名：年月日審批：簽名：年月日6工亡或1-4級工傷職工待遇申請材料以下申請材料中要求提供復(fù)印件的，需當(dāng)場核驗原件。1、填寫《廈門市工傷保險待遇審核表》；申請先行支付的，還應(yīng)當(dāng)填寫《廈門市工傷保險基金先行支付申請書》；2、身份證復(fù)印件；3、再次鑒定的，提供省級鑒定結(jié)論書原件。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療費發(fā)票、住院費用總清單（遲報、補(bǔ)繳的提供日清單）原件及病歷、出院小結(jié)復(fù)印件；經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的交通費發(fā)票原件、住宿費發(fā)票原件（醫(yī)療費發(fā)票由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)報銷留存的，提供加蓋該機(jī)構(gòu)公章的分割單據(jù)及原始票據(jù)客

5、戶聯(lián)復(fù)印件，并提供參保單位對參保及醫(yī)療費發(fā)票原件留存處的書面情況說明方可受理）；屬特殊診療項目的，提供《廈門市工傷職工特殊醫(yī)療、康復(fù)費用核準(zhǔn)表》原件；屬先行支付情形的，必須提供醫(yī)療費用的原始票據(jù)；5、屬工亡的，提供死亡證明復(fù)印件；6、按在建工程建設(shè)項目參保的，提供《廈門市社會保險參保申報表》原件；屬48小時內(nèi)緊急臨時用工發(fā)生工傷的，提供社會保險行政部門確認(rèn)的《建筑行業(yè)緊急臨時用工按參保處理核準(zhǔn)表》原件；持有《職業(yè)技術(shù)資格等級證書》的應(yīng)提供復(fù)印件；7、申請將待遇轉(zhuǎn)入工傷職工或工亡職工近親屬賬戶的，提供其本人簽名的具有“銀聯(lián)”標(biāo)識的廈門本地銀行卡復(fù)印件；申請定期待遇的（一至四級傷殘職工及工亡職

6、工的供養(yǎng)親屬），提供有“銀聯(lián)”標(biāo)識的廈門本地銀行卡復(fù)印件；8、屬交通事故申請工傷醫(yī)療費待遇的，提供交通事故經(jīng)濟(jì)賠償調(diào)解書（交警部門蓋章）或人民法院判決書復(fù)印件；9、屬第三者責(zé)任導(dǎo)致工傷申請工傷醫(yī)療費待遇的，提供人民法院的判決書或由人民法院調(diào)解的經(jīng)濟(jì)賠償協(xié)議書復(fù)印件；10、已退休（退職）職業(yè)病職工，提供本市社會保險行政部門批準(zhǔn)的《退休（職）審批表》復(fù)印件；11、屬舊傷復(fù)發(fā)、醫(yī)療依賴情形的，提供《舊傷復(fù)發(fā)確認(rèn)書》、《醫(yī)療依賴確認(rèn)書》原件；12、未參保工傷職工受傷后補(bǔ)繳的，提供《工傷保險費補(bǔ)繳審核確認(rèn)表》及《工傷職工待遇資格審核確認(rèn)書》原件；13、屬未及時申報工傷認(rèn)定的，提供經(jīng)社會保險行政部門批

7、準(zhǔn)的《工傷認(rèn)定延遲申報核準(zhǔn)表》原件；14、屬延長停工留薪期的，提供勞動能力鑒定委員會批準(zhǔn)的《延長停工留薪期確認(rèn)書》原件；15、屬轉(zhuǎn)外就醫(yī)或異地就醫(yī)的，需提供《廈門市工傷保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)核準(zhǔn)表》或《廈門市工傷保險異地工作、就醫(yī)人員情況申報審核表》原件；16、屬康復(fù)治療的，提供《康復(fù)治療確認(rèn)書》原件；17、老工傷人員申請待遇的，提供《國有、集體企業(yè)和事業(yè)單位老工傷人員工傷申請、確認(rèn)表》原件；18、職工因工下落不明，其供養(yǎng)親屬確有