護理不良事件上報相關(guān)知識培訓(xùn)

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1、護理不良事件上報相關(guān)知識培訓(xùn)一、護理不良事件的定義：是指患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件；主要包括給藥錯誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)、非正常的意外事件等。（要注意不良事件與不良反應(yīng)的區(qū)別：不良反應(yīng)是指按正常用法、用量應(yīng)用藥物預(yù)防、診斷或治療疾病過程中，發(fā)生與治療目的無關(guān)的有害反應(yīng)。其特定的發(fā)生條件是按正常劑量與正常用法用藥，在內(nèi)容上排除了因藥物濫用、超量誤用、不按規(guī)定方法使用藥品及質(zhì)量問題等情況所引起的反應(yīng)。）二、護理不良事件界

2、定在護理工作過程中因工作流程不合理、管理不到位、護理人員未遵守護理規(guī)范常規(guī)或設(shè)備異常而導(dǎo)致的護理人員在工作過程中的某些偶然性失誤，不論是否導(dǎo)致整個系統(tǒng)運作的中斷或?qū)颊呤欠裼袀?，都屬于護理不良事件?；蛑貜?fù)發(fā)生會直接導(dǎo)致護理質(zhì)量和護理安全的下降。三、護理不良事件分類護理不良事件包括患者在醫(yī)院就診期間發(fā)生的跌倒、走失、用藥錯誤、誤吸、窒息、燙傷、意外拔管、管飼、飲食、標本錯誤、儀器設(shè)備問題、以及其他與患者安全有關(guān)的非正常的護理工作，其范圍涉及到護理工作的方方面面，各種護理不良事件的頻繁發(fā)生。分類：1、潛在不良事件

3、：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實；2、無傷害不良事件，雖發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害；3、輕度傷害不良事件：有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)或需處理方可康復(fù)；4、中度傷害不良事件；5、重度傷害不良事件；6.、極重度傷害不良事件。四、護理不良事件范疇：1、錯漏重要治療1次或一般性治療超過3天者。2、錯做或漏做滴眼藥、滴鼻藥、冷熱敷等臨床處置。3、錯用、漏用毒、麻、限、劇毒藥及特殊治療用藥。4、將激素、抗生素、特效藥、時間藥提前或推后2小時以上者。5、易過敏藥物，錯注入或未按規(guī)定作過敏試驗即給藥

4、。6、輸液輸錯病人、藥物、劑量或輸入發(fā)霉、變質(zhì)、過期液體。7、外用藥物使用不當或配錯濃度，引起的灼傷等。8、藥物錯發(fā)、誤服、誤注。9、超常規(guī)藥物劑量應(yīng)用致不良反應(yīng)事件。10、錯（漏）發(fā)治療飲食或禁食病人誤給飲食致病人檢查、診斷、手術(shù)延誤。11、執(zhí)行查對制度不認真、打錯、發(fā)錯藥。12、監(jiān)護失誤，特殊藥物靜脈輸液外滲、外漏。13、血型不合的輸血、溶血反應(yīng)、輸入污染、過期血液。14、留置輸液導(dǎo)管致局部嚴重感染或敗血癥。15、輸血、輸液引起血液倒流失血或裝置脫落、丟失液體或更換不及時導(dǎo)致空氣栓塞。16、標本留置不及時。

5、17、采取液體標本時，由于采錯標本、錯加抗凝劑或采血量不夠而重新采取者。18、重要檢查標本丟失或混淆。19、錯、漏、損壞、遺失、未及時送檢重要標本。20、術(shù)前備皮刮破皮膚。21、未停飲食延誤檢查治療及手術(shù)者。22、術(shù)前準備不充分，致使手術(shù)停頓，延誤手術(shù)時間或為尋找敷料、器械，延誤關(guān)閉時間。23、手術(shù)體位不當，造成輕度壓傷或功能障礙。24、接錯手術(shù)病人或擺錯體位，在消毒皮膚時發(fā)現(xiàn)者。25、術(shù)中物品清點錯誤致異物滯留體內(nèi)。26、特殊病人體位不當，但未加重病情者。27、測量生命體征記錯病人，繪畫錯誤者。28、各種護理

6、記錄不準確，影響診斷治療者。29、因管理不善，致使在急診搶救工作中，發(fā)生器材失靈。30、搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時，以致影響治療效果。31、因責(zé)任人心不強或護理不周發(fā)生壓瘡、燙（燒）傷。32、骨折病人、危重病人、全麻術(shù)后病人或無陪伴患者，因護理不當發(fā)生墜床、跌倒。33、病人意外脫管或管道打折、扭曲。34、不遵守值班、交接班制度或擅離職守，病人病情發(fā)生變化為及時發(fā)現(xiàn)和處理。。35、病人身份識別錯誤。36、因無菌操作不嚴，造成不良后果等。37、誤用未滅菌物品給病人檢查或治療。38、消毒不合格或過期物品下發(fā)或用于病人。39

7、、消毒供應(yīng)室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器械發(fā)出。40、消毒供應(yīng)室發(fā)錯器械包或包內(nèi)少放、錯放主要用物影響手術(shù)或延誤搶救者。41、在院病人摔倒。42、病人走失或私自離院。43、病人有自殺傾向未及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致自殺行為。44、病歷丟失。45、使用氧氣供應(yīng)不足。五、護理不良事件的發(fā)生原因主要原因是由于在護理工作中責(zé)任心不強，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。護理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面：1、查對制度不嚴因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較

8、高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。2、不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥