養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立申請(qǐng)書(shū)

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1、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立申請(qǐng)書(shū)民政局：根據(jù)民政部《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可辦法》和北京市民政局《關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可若干問(wèn)題的通知》規(guī)定，×××養(yǎng)老院（機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）已建設(shè)完畢，具備開(kāi)業(yè)條件，特申請(qǐng)?jiān)O(shè)立許可，請(qǐng)予批準(zhǔn)。申請(qǐng)人保證所填內(nèi)容和提交材料真實(shí)、合法，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。申請(qǐng)人：×××××××年×月×日北京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請(qǐng)人（自然人）履歷表擬辦機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：×××填寫(xiě)時(shí)間：××××年×月×日姓名×××性別×××貼相片學(xué)歷×××聯(lián)系電話(huà)×××年齡×××籍貫×××身份證件類(lèi)型號(hào)碼×××家庭住址北京市××區(qū)××街道××號(hào)工作單位北京市××

2、×公司主要學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷×××年×月～×××年×月北京×××學(xué)院×××專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)××××年×月～××××年×月北京×公司歷任××、××、××××××年×月～至今北京市××××公司擔(dān)任××申請(qǐng)人簽字：××××北京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請(qǐng)人（法人）登記表擬辦機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：××××填寫(xiě)時(shí)間：××××年×月×日法人代表姓名××電話(huà)×××××年齡××籍貫×××身份證件類(lèi)型證件號(hào)碼××××××居住地址××××××單位名稱(chēng)×××有限責(zé)任公司單位地址××××××注冊(cè)資金×××萬(wàn)人民幣開(kāi)戶(hù)銀行及帳號(hào)×××銀行，帳號(hào)：××××經(jīng)營(yíng)范圍房地產(chǎn)、金

3、融、××××單位蓋章北京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)擬任法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）履歷表擬辦機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：×××填寫(xiě)時(shí)間：××××年×月×日姓名×××擬任法人或主要負(fù)責(zé)人×××貼相片學(xué)歷×××性別×××年齡×××聯(lián)系電話(huà)×××身份證件類(lèi)型號(hào)碼×××家庭住址北京市××區(qū)××街道××號(hào)工作單位北京市×××公司主要學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷×××年×月～×××年×月北京×××學(xué)院×××專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)××××年×月～××××年×月北京×公司歷任辦事員、秘書(shū)、副經(jīng)理××××年×月～至今北京市××××公司擔(dān)任總經(jīng)理北京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)規(guī)章制度及執(zhí)行部門(mén)登記表擬辦機(jī)構(gòu)名

4、稱(chēng)：×××填寫(xiě)時(shí)間：××××年×月×日規(guī)章制度執(zhí)行部門(mén)編號(hào)制度名稱(chēng)主要內(nèi)容1財(cái)務(wù)制度按照政府及行業(yè)的有關(guān)規(guī)定，制定本院財(cái)務(wù)管理的各項(xiàng)具體要求。財(cái)務(wù)部2護(hù)理制度按照政府及行業(yè)的有關(guān)規(guī)定，制定本院各項(xiàng)具體護(hù)理服務(wù)與管理要求護(hù)理部3行政制度按照政府及行業(yè)的有關(guān)要求，制定本院行政管理的各項(xiàng)具體要求。行政部4后勤制度按照政府及行業(yè)的有關(guān)要求，制定本院后勤保障的各項(xiàng)具體要求。后勤部5醫(yī)療服務(wù)制度按照政府及行業(yè)的有關(guān)要求，制定本院醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)具體要求。醫(yī)務(wù)室6·········8·········9·········10

5、·········11·········申辦者蓋章（簽字）：×××北京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要工作人員登記表擬辦機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：××××填寫(xiě)時(shí)間：××××年×月×日姓名性別出生年月證件及號(hào)碼擬任職務(wù)×××男1965.5身份證×××財(cái)務(wù)部部長(zhǎng)×××女1972.6….護(hù)理部部長(zhǎng)×××男1966.6….行政部部長(zhǎng)×××男1977.6…醫(yī)務(wù)室主任×××男1956.7….后勤部部長(zhǎng)×××女1969.8….外聯(lián)部部長(zhǎng)×××男1965.5….法定代表人兼院長(zhǎng)××××××××××××××××××××人數(shù)總計(jì)××申辦者蓋章（簽字）：×××北京

6、市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)籌辦申請(qǐng)表填寫(xiě)時(shí)間：年月日機(jī)構(gòu)類(lèi)別□老年人服務(wù)機(jī)構(gòu)□殘疾人服務(wù)機(jī)構(gòu)□兒童服務(wù)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)申請(qǐng)人姓名性別出生年月地址市區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）路號(hào)擬定法定代表人電話(huà)擬定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人電話(huà)建筑面積（平方米）使用面積（平方米）建筑形式（樓房或平房）設(shè)置床位（張）房產(chǎn)權(quán)單位房地產(chǎn)租賃期限投資總額萬(wàn)元資產(chǎn)性質(zhì)注冊(cè)資金萬(wàn)元投資者姓名/名稱(chēng)住址/地址投資額萬(wàn)元姓名/名稱(chēng)住址/地址投資額萬(wàn)元姓名/名稱(chēng)住址/地址投資額萬(wàn)元姓名/名稱(chēng)住址/地址投資額萬(wàn)元申請(qǐng)人簽字投資者簽字/蓋章