麻醉手術期間液體治療專家共識-(2014版國內麻醉學指南與-專家共識~)

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2、麻醉手術期間液體治療專家共識（2014）于布為王俊科鄧小明葉鐵虎許幸（共同執(zhí)筆人）吳新民（負責人）岳云徐建國黃文起（共同執(zhí)筆人）薛張綱??????一、概述液體治療是麻醉手術期間保證循環(huán)血容量正常，確保麻醉深度適宜，避免手術傷害性刺激對機體造成不良影響，維持良好的組織灌注，內環(huán)境和生命體征穩(wěn)定的重要措施。為適應近年來科學研究與醫(yī)療實踐的進展，特對《麻醉手術期間液體治療專家共識（2007）》進行修訂。二、人體液體分布???人體體液分為細胞內液（ICF）和細胞外液（ECF），由細胞膜所分隔。通過細胞膜上Na+/K+ATP泵的調節(jié)，使細胞內液的容量和成分保持恒定。細胞外液由組織間液（IFV）

3、和血漿（PV）組成（見附件1），并隨年齡增加有一定變化（見附件2），其主要功能是維持細胞營養(yǎng)并為電解質提供載體。細胞內液以K+為主，細胞外液以Na+為主，Na+是形成細胞外液滲透壓的主要物質。維持正常的細胞外液容量，尤其是有效循環(huán)血容量，是液體治療的關鍵。血液是由60%的血漿和40%的紅細胞、白細胞和血小板組成，其中15％分布于動脈系統(tǒng)，85％分布于靜脈系統(tǒng)。血漿中含有無機離子（主要是Na+和Cl-

4、）和溶于水的大分子有機物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是維持細胞外液膠體滲透壓和血管內血漿容量的主要物質。組織間液分布于血管與細胞之間，機體代謝產物可在其間進行交換，過多的

5、組織間液將通過淋巴管匯流入血管內。正常血管內皮允許水分子和小分子物質（如Na+和Cl-）自由通過，但限制大分子物質（如白蛋白或人工合成膠體）的通過，從而使其保留在血管內。決定血管內液體向血管外流動的因素可通過Starling-Lardis公式表示：Jv=KhA[(PMV-PT)-δ（COPMV-COPT)]，Jv代表單位時間通過毛細血管壁的凈液體量；Kh代表水的液壓傳導率，即毛細血管壁對液體的通透性，普通毛細血管動脈端的Kh值較靜脈端高4倍；A為毛細血管表面積；PMV代表毛細血管靜水壓；PT為組織靜水壓；δ為血漿蛋白反應系數，當δ為0時，血漿蛋白分子可自由通過細胞膜，當δ為1時，血漿蛋

6、白分子不能通過細胞膜。在大多數器官中，血漿蛋白在微血管中的δ值超過0.9并保持穩(wěn)定，但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯降低。COPMV代表毛細血管內膠體滲透壓；COPT為組織中的膠體滲透壓。通常每日液體攝入量成人大約為2000mL。每日液體損失量包括（1）顯性失水量：尿量800-1500mL；（2）隱性失水量：肺呼吸250-450mL、皮膚蒸發(fā)250-450mL；（3）消化道液體丟失量，嘔吐、腹瀉和消化道準備時需考慮。消化道液體分泌量及成分見附件3。正常機體可自行調節(jié)水的攝入和排出量，保持其平衡。三、液體治療的監(jiān)測

7、目前臨床上尚無簡便而直接測定血容量的方法，因此需對手術

8、患者進行綜合監(jiān)測及評估，以做出正確的判斷。1．無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標（1）心率（HR）麻醉手術期間患者心率突然或逐漸加快，可能是低血容量的早期表現(xiàn)，但需與手術刺激、麻醉偏淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進行鑒別。（2）無創(chuàng)血壓（NIBP）一般維持術中收縮壓大于90mmHg或平均動脈血壓（MAP）大于60mmHg；老年、高血壓和重癥膿毒血癥患者，血壓應該維持較高。血壓下降除外了麻醉過深或手術操作，應考慮循環(huán)血容量不足。（3）尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度尿量是反映腎灌注和微循環(huán)灌注狀況可參考的指標，術中尿量應維持在0.5mL.kg-1.h-1以上，但麻醉手術期間抗利尿激素分

9、泌增加，可影響機體排尿，故尿量并不能及時和準確地反映血容量的變化。頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術中判斷血容量狀態(tài)的指標。（4）脈搏血氧飽和度（SpO2）SpO2是圍術期的重要監(jiān)測項目，在組織血流灌注良好的情況下，描記的SpO2波形隨呼吸變化明顯則提示患者血容量不足；SpO2波形不隨呼吸變化，不能完全除外患者血容量不足。（5）超聲心動圖

10、經食道超聲心動圖（TEE）可有效評估心臟充盈的程度，幫助準確判定心臟前負荷和心臟功能，現(xiàn)逐步成為重癥患者術中重要的監(jiān)測項目。2．有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標（1）中心靜脈壓（CVP）CVP是術中判斷與心血管功能匹配的血管內容量的常用監(jiān)測指標，重癥患者和

11、復雜手術中應建立連續(xù)CVP監(jiān)測。通常平臥位時壓力傳感器需放置在右第四肋間、腋中線水平，側臥位時則應放置于右第四肋間，胸骨右緣水平，并在呼氣末（無論自主呼吸或正壓通氣）記錄，應重視CVP的動態(tài)變化，必要時可進行液體負荷試驗。（2）有創(chuàng)動脈血壓（IABP）有創(chuàng)動脈血壓是可靠的循環(huán)監(jiān)測指標。連續(xù)動脈血壓波型與呼吸運動的相關變化可有效指導輸液，若動脈血壓與呼吸運動相關的壓力變化>13%，或收縮壓下降35mmHg，則高度提示血容量不足。（3）肺動脈楔壓（