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1、自從人類進(jìn)入商品經(jīng)濟(jì)社會(huì)以來，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒?dòng)的主要部分，并成為一國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的主動(dòng)力。國(guó)際分工的深化、大量國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立病案書寫規(guī)范更正診斷 篇一：病例書寫規(guī)范 一、病歷的組成 ?。ㄒ唬?、病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。 完整病歷應(yīng)包括與病人診斷治療相關(guān)的所有的文字記錄。一般分門（急）診病歷（含急診觀察病歷）及住院病歷?！ ?、門（急）診病歷，是病人在門（急）診就診時(shí)，由接診醫(yī)師書寫的病歷記錄?！ ?、住(來自:小龍文檔網(wǎng):病案書寫規(guī)范更正診斷)院病歷：是病人辦理住院手續(xù)后，由病房醫(yī)師以及其它相關(guān)醫(yī)務(wù)人員書寫的各種醫(yī)療記錄?！ 。ǘ?/p>
2、）、門診病歷有以下內(nèi)容組成： 1、門診病歷首頁(yè)； 2、門（急）診病歷記錄?！ ?、在門診進(jìn)行的化鹼、特殊檢查聲、影像學(xué)報(bào)告單等?！ 。ㄈ?、住院病歷有以下內(nèi)容組成（以出院病歷裝訂排序）； 1、住院病歷首頁(yè)：要求一定要寫好主要診斷及次要診斷?！ ?、入院記錄，住院病歷（即實(shí)習(xí)醫(yī)師寫的大病歷）。隨著信息化和全球化的發(fā)展，國(guó)家及地區(qū)之間的貿(mào)易也已成為拉動(dòng)一國(guó)經(jīng)濟(jì)的三駕馬車之一，甚至是三駕馬車之首，奧巴馬政府成立之日起自從人類進(jìn)入商品經(jīng)濟(jì)社會(huì)以來，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒?dòng)的主要部分，并成為一國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的主動(dòng)力。國(guó)際分工的深化、大量國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立 3
3、、病程記錄（以時(shí)間順序排列的首次病程記錄、日常病程記錄、首次查房記錄、日常查房記錄、會(huì)診記錄、交（接）班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)出（入）記錄、術(shù)前討淪、術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、搶救記錄等）?！ ?、出院記錄或死亡記錄及死亡討論?！ ?、化驗(yàn)及其他輔助檢查報(bào)告單?！ ?、體溫單?！ ?、醫(yī)囑單?！ ?、護(hù)理記錄?！ ?、手術(shù)報(bào)告單或手術(shù)知情同意書及有創(chuàng)傷性的檢查和治療、輸血、自費(fèi)藥等的知情同意書等。 二、病歷書寫注意事項(xiàng) （一）、住院病歷中的病歷要求用藍(lán)黑色墨水書寫。病歷中各個(gè)大標(biāo)題用紅墨水筆書寫（打印病歷可用黑體字）。血型、過敏藥物，化驗(yàn)
4、異常者用紅墨水筆或紅園珠筆標(biāo)記。對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求有明顯標(biāo)示?！ 。ǘ?、病歷書寫文字要求通順簡(jiǎn)練、字跡清晰、無錯(cuò)別字、自造字及非國(guó)際通用的中、英文縮寫。詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。病歷中任何內(nèi)容不允許有涂改。病程記錄之后如有空白，要求用斜線標(biāo)志，不能再加其他內(nèi)容?！ 。ㄈ⒉v書寫內(nèi)容要求真實(shí)完整，重點(diǎn)突出，條理清晰，有邏輯性、有科學(xué)性的綜合分析討論意見。要求用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫病歷。隨著信息化和全球化的發(fā)展，國(guó)家及地區(qū)之間的貿(mào)易也已成為拉動(dòng)一國(guó)經(jīng)濟(jì)的三駕馬車之一，甚至是三駕馬車之首，奧巴馬政府成立之日起自從人類進(jìn)入商品經(jīng)濟(jì)社會(huì)以來，貿(mào)易即已成
5、為人們?nèi)粘；顒?dòng)的主要部分，并成為一國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的主動(dòng)力。國(guó)際分工的深化、大量國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立 ?。ㄋ模⑷朐河涗浕蜃≡翰v應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)多次住本院病人可寫第X次入院記錄；對(duì)入院不到24小時(shí)出院的病人，可寫入出院記錄，格式同出院記錄。首次病程記錄要求住院醫(yī)師及時(shí)完成；術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的住院醫(yī)師立即完成。 ?。ㄎ澹?、入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記 錄及死亡討論必須由住院醫(yī)師書寫（實(shí)習(xí)醫(yī)師不具備書寫資格）；手術(shù)記錄原則上應(yīng)由第一手術(shù)者書寫，如有特殊情況可由第一助手書寫，但要求必須有第一手術(shù)者審閱后
6、簽名負(fù)責(zé)。由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄，如住院病歷、病程記錄和出院記錄，須經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師審閱作必要的修改和補(bǔ)充并簽名。死亡記錄及死亡討論必須有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師雙簽名。隨著信息化和全球化的發(fā)展，國(guó)家及地區(qū)之間的貿(mào)易也已成為拉動(dòng)一國(guó)經(jīng)濟(jì)的三駕馬車之一，甚至是三駕馬車之首，奧巴馬政府成立之日起自從人類進(jìn)入商品經(jīng)濟(jì)社會(huì)以來，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒?dòng)的主要部分，并成為一國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的主動(dòng)力。國(guó)際分工的深化、大量國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立 ?。?、血尿便三大常規(guī)；內(nèi)科系統(tǒng)住院兩天以上者要求三者全查；外科系統(tǒng)要求至少查血、尿常規(guī)，至于大便常規(guī)檢查則根據(jù)病情酌定，也可酌情抄寫門診
7、近期（根據(jù)病情一般限一周內(nèi)）所查的血、尿、便化驗(yàn)結(jié)果，化驗(yàn)單要貼在化驗(yàn)粘貼單上，以備查詢。內(nèi)科系統(tǒng)要有血尿便常規(guī)檢查的檢驗(yàn)記錄單。要標(biāo)記所有檢查及化驗(yàn)單的報(bào)告單，有日期，項(xiàng)目名稱，正常者用藍(lán)黑色墨水筆標(biāo)記，異常者用紅色墨水筆或園珠筆標(biāo)記，標(biāo)記時(shí)要首字上下對(duì)齊，上下間隔為一個(gè)字的距離?！ 。ㄆ撸?、出院前要檢查各種影像學(xué)及特殊檢查項(xiàng)目的報(bào)告單是否齊全；缺者設(shè)法找來補(bǔ)全?！ 。ò耍?、對(duì)所有傳染病不能漏診漏報(bào)，如對(duì)肝功能不正常者，對(duì)已化驗(yàn)過的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗體的化驗(yàn)報(bào)告，未回的要追回，疑為肝炎或可診斷某型肝炎者需及時(shí)報(bào)傳染病卡片。如單項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶高，確有根據(jù)考
8、慮與疾病或藥物治療有關(guān)者要在病程記錄中及出院記錄中加以分析注明，可
