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1、自從人類進入商品經(jīng)濟社會以來，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒拥闹饕糠?，并成為一國?jīng)濟增長的主動力。國際分工的深化、大量國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立心病科中醫(yī)病歷書寫模板 篇一：中醫(yī)完整病歷模板 中醫(yī)完整病歷模板 姓名：殷福文 性別：男 年齡：52歲 民族：漢族 籍貫：江蘇省建湖縣 婚姻狀況：已婚 工作單位與職別：上海彭浦機器廠炊事員 入院日期：XX年1月4日農(nóng)歷：己丑年十一月二十日、冬至最后一天 病史采集日期：XX年1月4日 病史陳述者：患者本人 主訴：上腹部隱痛1年，伴頭昏、黑便2次。隨著信息化和全球化的發(fā)展，國家及地區(qū)之間的貿(mào)
2、易也已成為拉動一國經(jīng)濟的三駕馬車之一，甚至是三駕馬車之首，奧巴馬政府成立之日起自從人類進入商品經(jīng)濟社會以來，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒拥闹饕糠郑⒊蔀橐粐?jīng)濟增長的主動力。國際分工的深化、大量國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立 現(xiàn)病史：患者于XX年初起出現(xiàn)上腹部無規(guī)律性隱痛，不噯氣、泛酸，無惡心、嘔吐，與飲食無明顯關(guān)系。半年后病情逐漸加重，上腹部隱痛從無明顯規(guī)律發(fā)展為有規(guī)律：一般在飯后2-3小時發(fā)作，無放射性痛，偶有噯氣、反酸，未出現(xiàn)嘔吐、黑便；腹部喜暖喜按，每次疼痛持續(xù)約15-20分鐘，得食則安。服用硫糖鋁、胃鉍鎂、胃舒平等藥后癥狀可以緩解。自得疼痛規(guī)律
3、后，自己每天在發(fā)病前1小時服藥，可以避免發(fā)病或減輕癥狀。今年元月3日上午無明顯誘因而突然干到精神疲乏無力，下午1時又上腹部疼痛伴有燒灼感。3時左右，飲用麥乳糖300ml。繼而出現(xiàn)精神萎軟，四肢乏力，解黑色糊狀大便約150g。20分鐘后感心悸、出汗、四肢不溫，送醫(yī)院急診。當(dāng)時神志清楚，血壓正常，大便潛血試驗（＋＋＋），血紅蛋白88g/l，當(dāng)即予補液止血等治療，4月清晨又解柏油樣便1次，約200g。頭昏如房轉(zhuǎn)屋倒，視物模糊、兩腿乏力，以“急性上消化道出血”收治?！ 〖韧罚浩剿亟】担讜r有無患過“麻疹”不詳，否認(rèn)膿血便及其他急慢性傳染病史。預(yù)防接種史
4、不詳?！ ∠到y(tǒng)回顧 五官：牙，上牙右邊第4顆曾因“齲病”經(jīng)常疼痛，已于10年前拔除，余無特殊。呼吸：無長期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史?！ ⊙h(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣短、氣急、夜間陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史?！ ∠到y(tǒng)：1989年因大便表面有鮮血，診為“肛裂”出血，已愈。無慢性腹瀉史，無黃疸史。 血液系統(tǒng)：無頭昏、皮膚黏膜出血及其他慢性出血史?！ ∶谀蛳到y(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿障礙史，無腰痛、浮腫史。隨著信息化和全球化的發(fā)展，國家及地區(qū)之間的貿(mào)易也已成為拉動一國經(jīng)濟的三駕馬車之一，甚至是三駕馬車之首，奧巴馬政府成立之日起自從人類進入商品經(jīng)濟
5、社會以來，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒拥闹饕糠?，并成為一國?jīng)濟增長的主動力。國際分工的深化、大量國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立 神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神錯亂史?！ ∵\動系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)疼痛、運動障礙、脫位及骨折史?！ ⊥鈧?、手術(shù)史：1999年左手背及右手手指外傷，致右手食指1-2節(jié)缺損，左手手背疤痕。中毒及藥物過敏史：無?！ €人史：生于上海，未到過外地。16歲參加工作。吸煙20年，每天10-20支；飲酒20年，每次飲白酒50ml。近半年已戒煙。20歲結(jié)婚，妻有高血壓病史?！ 〖易迨罚?0年前父親患結(jié)核病故；母親10年前病故，病因不
6、詳。姐有高血壓病史。二子一女均身體健康?！ ◇w格檢查 一般情況：體溫37°C，脈搏62次/分，脈細(xì)緩，呼吸16/min，血壓135/。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。輕度貧血貌，自由體位，表情自然，神志清楚，應(yīng)答切題，查體合作。 皮膚：面色微萎黃，無黃染，彈性好，無水腫、出汗、皮疹、紫癜。胸腹部多處散在紅豆大小白斑，針尖大小紅痣及少數(shù)黑痣。左手背疤痕如雞爪狀，無肝掌、血管蜘蛛痣及潰瘍?！ ×馨徒Y(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大、壓痛?！ ☆^部：無壓痛、無外傷、疤痕，頭發(fā)烏黑光亮?！ ☆^顱：無畸形。隨著信息化和全球化的發(fā)展，國家及地區(qū)之間的貿(mào)易也已成為拉動一國經(jīng)濟的
7、三駕馬車之一，甚至是三駕馬車之首，奧巴馬政府成立之日起自從人類進入商品經(jīng)濟社會以來，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒拥闹饕糠?，并成為一國?jīng)濟增長的主動力。國際分工的深化、大量國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的建立 眼部：眉毛不脫落。睫毛無倒生。雙眼皮無浮腫，眼球不突出。瞼結(jié)膜稍蒼白，球結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明。雙側(cè)瞳孔對光反射良好，視力較差?！ 《浚弘p側(cè)耳廓無畸形，外耳道無溢膿及出血。乳突無壓痛。聽力粗測正常?！ ”遣浚簾o畸形，無鼻壟、流涕、鼻中隔無偏曲。嗅覺無特殊，各鼻竇無壓痛?！ 】谇唬嚎诖缴缘?，無瘡瘍、皸裂，牙齒上牙右邊第4顆缺失，齲蝕，齒齦無腫痛、
8、出血及潰膿。舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白。舌居中，無震顫、萎縮，口腔粘膜無斑疹、潰瘍，無假膜或色素沉著。扁桃體不大，咽部無充血，懸雍垂居中?！ ☆i
