增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的手術時機

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1、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的手術時機　　1增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的特點　　1.1新生血管和纖維組織增殖新生血管和纖維組織增殖是對廣泛視網(wǎng)膜毛細血管閉鎖引起缺血的反應可發(fā)生在視網(wǎng)膜前或視網(wǎng)膜內(nèi)之眼底任何處，出現(xiàn)新生血管常提示視網(wǎng)膜病變惡化，標志著糖尿病視網(wǎng)膜病變從單純期進入增殖期。新生血管生長　　有三個階段：(1)最初細小新生血管伴隨極少的纖維組織;(2)新生血管逐漸變粗，范圍增大，纖維成分增多;(3)新生血管逐漸消退，留下纖維組織沿后玻璃體形成相對無血管的膜?！　?.2不完全的玻璃體后脫離合并糖尿病視網(wǎng)膜病變眼的玻璃體中葡萄糖增多、透

2、明質(zhì)酸減少、血管源性因子的出現(xiàn)、玻璃體出血、全視網(wǎng)膜光凝等都是促使玻璃體液化的因素。由于新生血管和纖維組織增殖沿后玻璃體表面生長，視乳頭部新生血管沿cloquet管長入玻璃體，使得增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的玻璃體后脫離(posteriorvitreousdetachment，PVD)，發(fā)生早，進展緩慢，但不完全。單純期糖尿病視網(wǎng)膜病變(backgrounddiabeticretinopathy，BDR)患者中不完全的PVD發(fā)生率高于無糖尿病患者，增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中不完全的PVD發(fā)生率高于單純期，可達80%?！　?.3視網(wǎng)膜

3、牽拉纖維血管膜收縮合并不完全的玻璃體后脫離時，玻璃體和視網(wǎng)膜黏連部發(fā)生視網(wǎng)膜牽拉，牽拉徑向或平行于視網(wǎng)膜、或向前伸入玻璃體腔內(nèi)。新生血管被牽拉可導致玻璃體出血，黃斑部視網(wǎng)膜牽拉可導致黃斑異位、視物變形、視物不清。牽拉嚴重可發(fā)展為牽拉性視網(wǎng)膜脫離，甚至出現(xiàn)裂孔，形成混合性視網(wǎng)膜脫離?！　?玻璃體切割手術的適應證和時機　　增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變合并嚴重并發(fā)癥時，玻璃體切割手術能夠切除渾濁的玻璃體，切除玻璃體內(nèi)前后方向牽拉視網(wǎng)膜的纖維索條，剝除引起玻璃體出血的視網(wǎng)膜前膜。手術的適應證和時機討論如下?！　?.1嚴重的不吸收的玻璃體出血盡管

4、全視網(wǎng)膜光凝減少了玻璃體出血(vitreoushemorrhages)的發(fā)生率，但仍有較多患者由于未進行激光治療或激光治療量不足而發(fā)生玻璃體出血。“糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切割手術研究”(diabeticretinopathyvitrectomystudy，DRVS)評估了玻璃體出血病例的玻璃體切割手術時間，認為1型患者玻璃體致密出血6個月內(nèi)手術組，視力結果和解剖結果優(yōu)于手術推遲1年以上組。2型患者這兩組結果相同。1型糖尿病患者，纖維血管增殖快，玻璃體黏稠，易形成牽拉性視網(wǎng)膜脫離，發(fā)生玻璃體出血后應盡快手術。這一結論和多數(shù)學者的報告

5、相一致。　　多數(shù)學者認為已行全視網(wǎng)膜光凝可比未行全視網(wǎng)膜光凝者等候時間長，未行全視網(wǎng)膜光凝者出血6～8周不吸收，即可行玻璃體切割手術。新生血管長入玻璃體腔應盡早手術。玻璃體出血的手術時機還應考慮玻璃體液化因素，出血時間短，玻璃體液化差，出血時間長玻璃體血不容易切凈，術后再出血的發(fā)生率高?！　?.2牽拉性視網(wǎng)膜脫離合并早期黃斑牽拉眼后部牽拉性視網(wǎng)膜脫離(tractionretinaldetachment)尚未影響黃斑部時，允許觀察等候。當出現(xiàn)視物變形或視力下降到0.1以下時，提示黃斑附近有牽拉性視網(wǎng)膜脫離，應盡快采取玻璃體手術。根據(jù)

6、臨床觀察一般認為黃斑部視網(wǎng)膜脫離超過3個月，即使視網(wǎng)膜復位，也很難獲得視力改善。　　2.4致密的視網(wǎng)膜前出血和黃斑前纖維膜致密的視網(wǎng)膜前出血(premacularhemorrhages)常見于1型糖尿病患者和無玻璃體后脫離的糖尿病患者。存在于視網(wǎng)膜前界膜和玻璃體皮層之間大量的血較難吸收，形成大面積纖維膜。黃斑前纖維膜(premacularfibrosis)還可見于全視網(wǎng)膜光凝術后。發(fā)生致密的視網(wǎng)膜前出血，應盡早行玻璃體切割術和眼內(nèi)激光，以免形成黃斑前纖維膜。如果纖維膜形成導致視力下降，可以行玻璃體手術，剝除黃斑前纖維膜。視網(wǎng)膜前出

7、血標志著增殖處于活動期，因而眼內(nèi)行全視網(wǎng)膜光凝是必要的?！　?.5嚴重進行性視網(wǎng)膜纖維血管增殖增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變進行足量激光治療后，仍有6.5%患者發(fā)生玻璃體出血，新生血管仍不消退，可以進行玻璃體切割術。據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)玻璃體切割術清除玻璃體皮層后，視盤和后極部新生血管不再增殖。視盤型新生血管不進行玻璃體切割，視力喪失的發(fā)生率高。嚴重的進行性視網(wǎng)膜纖維血管增殖(neovascularproliferation)的玻璃體切割手術效果。證明新生血管在4個PD范圍以上者，玻璃體切割手術比非手術的視力結果好?！　?.6玻璃體出血合并早期

8、虹膜新生血管當屈光間質(zhì)清晰時，全視網(wǎng)膜光凝用于治療虹膜新生血管(irisneovascularization)，以阻止新生血管性青光眼的形成。當玻璃體出血合并早期虹膜紅變時，玻璃體切割術僅用于清除渾濁的屈光間質(zhì)，虹膜紅變的治療還要聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝或