長江師范學院學生赴境外學習申請表

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1、長江師范學院學生赴境外學習申請表序號：姓名漢語拼音性別2寸彩色近照民族出生日期出生地學號健康狀況政治面貌戶口所在地是否二代身份證身份證號碼所在院系、年級及專業(yè)擬赴國家（地區(qū)）及院校、學習專業(yè)及方向有無欠費或助學金貸款金額上學年度綜合測評班級排名百分比范圍第三學期成績排名百分比范圍獲獎情況英語測試類型分數(shù)是否已有私人護照如果是，請注明護照號：簽發(fā)地：有效期：是否有出境記錄如果是，請注明國家或地區(qū)：時間：至出境事由：是否有拒簽、退簽史如果是，請注明國家：時間：地點：本人從初中至今的簡歷時間就讀學校任職詳細家庭地址：宿舍電

2、話家庭電話本人手機家庭月收入電子信箱父親姓名手機單位電話工作單位職務母親姓名手機單位電話工作單位職務是否有直系親屬居住在境外第2頁共2頁本人保證以上所填內(nèi)容屬實，如被錄取，承諾遵守學校有關(guān)交換學生的規(guī)定及完成學校分配的任務，保證在留學期間遵守留學所在國或地區(qū)的法律法規(guī)，保證在學校派出留學的期限結(jié)束后按期回校，否則本人承擔相應的法律責任。申請人簽字：日期：申請人家長簽字即表示已了解并已同意：學校為在校優(yōu)秀學生提供赴境外學習機會，申請完全自愿，學校盡力與交換學校聯(lián)系以創(chuàng)造良好的學習生活環(huán)境并要求購買境外保險，申請人在境外

3、發(fā)生的一切事宜的責任及費用均由其本人負責，家長承諾負擔申請人在境外的所有費用并同意申請人出境學習。申請人家長簽字：日期：所在學院意見：負責人（公章）：日期：教務處意見：學籍管理負責人（公章）：日期：學生發(fā)展與服務工作處意見：負責人（公章）：日期：國際合作與交流處意見：負責人（公章）：日期：校領(lǐng)導意見：負責人（公章）：日期：注：1.本表個人信息請務必填寫完整。2.請后附選拔通知內(nèi)要求的其它附件第2頁共2頁