中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范文

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1、住院病歷姓名：何××出生地：高縣性別：男　常住地址：慶符年齡：59單位：無民族：漢入院時間：2013年3月25號婚況：已病史采集時間：2013年3月25號職業(yè)：務(wù)農(nóng)　　病史陳述者：患者身份證號：未帶聯(lián)系電話：無發(fā)病節(jié)氣：清明前可靠程度：基本可靠主訴：半身不遂伴口舌歪斜1+月現(xiàn)病史：患者1月前在家做體力勞動后，突然昏倒，不省人事，右側(cè)肢體軟弱無力，口角歪向左側(cè)，家人立即送到我院內(nèi)科搶救治療，經(jīng)核磁共振檢查確診為：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血伴右側(cè)偏癱。經(jīng)對癥治療后，現(xiàn)患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，于今日上午9時轉(zhuǎn)入我康復(fù)科。入院時見：患者步履蹣跚，扶入病房，精神萎靡，不思見

2、人，語言蹇澀，口干欲飲，大便干結(jié)、小便略黃，納差。既往史：既往體健，否認(rèn)食物藥物過敏史及輸血史?；橛罚号渑?8歲，體健，育有1子1女，均體健。過敏史：無家族史：否認(rèn)家族遺傳病史體格檢查：T37℃P82次/分R20次/分bpl20/80mmHg整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。氣味：無特殊氣味。氣味：無特殊氣味

3、。皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。淋巴結(jié)：雙頜下未淋巴結(jié)。頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應(yīng)靈敏。耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常?？谇唬嚎诖郊t

4、，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，腭垂居中。頸部：形：對稱，無異常腫塊。態(tài)：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。氣管：位置居中。甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。胸部：胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。乳房：大小正常，無紅腫壓痛。肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音

5、。心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無負(fù)性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血管：動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。周圍血管：無毛細(xì)血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征(－)。腹部：視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。聽診：腸鳴

6、音正常，無氣過水聲，無血管雜音。肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。運動：肌肉無緊張及萎縮，

7、無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態(tài)正常。淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann(－)，Babinski(－)，Gordon(－)，Chaddock　(－)，Kernig(－)。?？茩z查：右側(cè)鼻唇溝變淺，口角歪向左側(cè)，舌尖偏向右側(cè)，伴口角流涎，右側(cè)上肢感覺、功能減退，肌力1級，肌張力3級；右側(cè)下肢感覺功能減退，肌力3級，肌張力2級。平衡功能較差，右側(cè)巴彬斯基征陽性，右側(cè)肱二、三肌反射增強，右側(cè)膝腱反射及跟反射增強。實驗室檢查：：MRI示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血恢

8、復(fù)期（第二次復(fù)查）辨病辨證依據(jù)：本病屬于中醫(yī)“中風(fēng)”