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1、2018心力衰竭患者容量管理專家建議解讀心血管專業(yè)臨床藥師2018年06月12日容量超負荷是急、慢性心衰發(fā)生的重要病理生理過程，能夠導致組織間隙液體潴留，繼而出現(xiàn)淤血癥狀。肺淤血：氣體交換功能障礙，繼發(fā)肺部感染心肌淤血：心肌缺血、收縮力下降腎淤血：腎功能不全肝淤血：肝功能異常腸道淤血：消化功能障礙、腸道菌群易位等。因此，控制液體潴留，減輕容量超負荷，是緩解心衰癥狀、降低再住院率、提高生活質量的重要措施，是治療充血性心衰的基石之一。01、評估容量狀態(tài)容量管理流程02、確定容量管理目標03、選擇容量管理措施04、利尿劑抵抗的
2、處理評估容量狀態(tài)流程容量狀態(tài)評估是容量管理的基礎。第一步第二步第三步01根據(jù)癥狀、體征初步判斷容量狀態(tài)根據(jù)檢查和化驗判斷容量狀態(tài)行有創(chuàng)監(jiān)測評估采集臨床癥狀左心衰竭：致肺循環(huán)淤血：勞力性呼吸困難?夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸?急性肺水腫右心衰竭：體循環(huán)淤血，腹脹，水腫等消化道癥狀。體格檢查頸靜脈怒張：頸靜脈壓力升高須排除心包積液、縮窄性心包炎等。肺部啰音：由于機體代償部分患者可無濕羅音。水腫：多為雙下肢或身體低垂部水腫漿膜腔積液、胸腔積液、腹腔積液新報積液也是液體潴留形式等。Stept1Stept2X線胸片：肺上葉血管擴張
3、、肺淤血、肺泡間質等水腫提示容量超負荷利鈉肽：利鈉肽有個體差異性，不能采用利鈉肽的絕對數(shù)作為確定容量的閾值血液濃縮指標：紅細胞比容、血紅蛋白濃度、白蛋白水平、總蛋白水平、血鈉等進行性升高，提示容量負荷已糾正或容量不足腎功能：血尿素氮／血肌酐比值＞20：1尿鈉、氯濃度降低，尿肌酐／血肌、尿比重或滲透壓升高等均提示容量不足超聲：下腔靜脈塌陷指數(shù)下降、下腔靜脈直徑增寬、出現(xiàn)肺部B線等提示容量超負荷測定中心靜脈壓Stept3漂浮導管檢查脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測可反映心臟前負荷和肺水腫指標，敏感性高于壓力性指標，不受胸內壓或腹腔內
4、壓變化的影響。低血壓伴肺毛細血管楔壓＜14mmHg，適當補液后，如果血壓回升尿量增加、肺內無濕啰音或濕啰音未加重，提示存在容量不足。低血壓伴心排血指數(shù)明顯降低，肺毛細血管楔壓＞18mmHg，提示肺淤血。中心靜脈脈壓正常值范圍為5～12cmH2O，易受左心功能、心率、心臟順應性、瓣膜功能、肺靜脈壓、胸腔內壓力等多種因素影響，敏感性不高。容量狀態(tài)評估流程確定容量管理目標02急性失代償有效糾正容量超負荷慢性心衰維持較穩(wěn)定的正常容量狀態(tài)急性心衰容量控制目標確定控制目標：目前體質量與干體質量的差值治療目標：①容量負荷重，每日尿量目
5、標可為3000~5000ml，直至達到最佳容量狀態(tài)②保持每天出入量負平衡約500ml，體質量下降0.5kg，嚴重肺水腫者負平衡為1000~2000ml／d，甚至可3000~5000ml/d。3~5d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應減少負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡慢性心衰容量控制目標確定以不出現(xiàn)短期內體質量快速增加或無心衰癥狀和體征加重為準。容量管理措施03生活方式管理利尿治療其他藥物治療1、生活方式管理液體攝入量應根據(jù)環(huán)境及自身狀態(tài)而定。教育患者自我管理利尿劑和液體攝入，進行體質量、尿量監(jiān)測。如發(fā)現(xiàn)體質量持續(xù)增加(如
6、3日增加2kg)，提示有容量超負荷的情況。認識尿量和體質量可直接反映病情變化，識別心衰的癥狀及急性加重的表現(xiàn)，及早到醫(yī)院治療。慢性D期心衰患者可將液體攝入量控制在1.5~2L/d；也可根據(jù)體質量設定液體攝入量：體質量<85kg患者每日攝入液體量為30ml/kg。體質量>85kg患者每日攝入液體量為35ml/kg。急性心衰患者，尤其是肺淤血、體循環(huán)淤血明顯者，無明顯低血容量因素(大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等)時：每天攝入液體量一般宜在1500ml以內，不要超過2000ml避免過量攝入鈉<6g/d，心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過
7、重的患者，要限制鈉攝入<2g/d長期使用利尿劑治療時，注意監(jiān)測血鉀和血鈉水平。2、利尿治療利尿劑是唯一能夠充分控制液體潴留的藥物，是急、慢性心衰治療的基石之一。慢性心衰患者多口服最小有效量利尿劑長期維持。急性心衰或慢性心衰急性失代償期患者，需靜脈給予更高劑量的利尿劑。襻利尿劑首選，適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者，嚴重腎功能受損患者(估測的腎小球濾過率<15ml·min-1·1.73m-2)需要增大劑量。劑量與效應呈線性關系，劑量越大，利尿作用越強。噻嗪類利尿劑作用強度中等，適用于有輕度液體儲留、伴有高血壓而腎
8、功能正常的心衰患者，或長期使用襻利尿劑劑發(fā)生利尿劑抵抗者。腎功能中度損害時(肌配清除率<30ml/min時)噻嗪類利尿劑失效。保鉀利尿劑作用強度最弱，要達到利尿作用需要使用高劑量醛固酮受體拮抗劑，如50-100mg螺內酯。血管加壓素V2受體拮抗劑——托伐普坦EVEREST、TACTIC等研究發(fā)現(xiàn)在急性失代償性心衰早期
