兒童泌尿系感染

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1、兒童泌尿系感染湖北省婦幼保健院兒童腎臟風(fēng)濕免疫科鄭榮浩認(rèn)識(shí)兒童泌尿系感染重要性泌尿系感染是兒科常見的感染性疾病之一嬰幼兒常合并膀胱輸尿管反流(VUR)等先天性尿路畸形(VUR在嬰幼兒發(fā)熱性UTI中可高達(dá)20％一40％)VUR和反復(fù)UTI，可導(dǎo)致持續(xù)性的腎臟損害和瘢痕化，從而可能引起高血壓和慢性腎衰竭。早期發(fā)現(xiàn)和診斷嬰幼兒UTI，并給予合理處置尤為重要分類定位：上泌尿系感染----腎盂腎炎，下泌尿系感染---膀胱炎和尿道炎；臨床上常因定位困難統(tǒng)稱為泌尿系感染病程：是否達(dá)到6個(gè)月，分為急性及慢性兩種發(fā)作次數(shù)：首次UTI復(fù)發(fā)性

2、UTI：(1)UTI發(fā)作2次及以上且均為急性腎盂腎炎（APN）；(2)1次APN且伴有1次及以上的下尿路感染；(3)3次及以上的下尿路感染。1、致病原：革蘭氏陰性桿菌為主，最常見的是大腸桿菌，占首次感染的80%。其次為克雷白桿菌、腸桿菌、枸櫞酸桿菌、變形桿菌等。革蘭陽性菌較少見，主要為表皮葡萄球菌，白色葡萄球菌和腸球菌；金黃色葡萄球菌見于全身敗血癥所繼發(fā)。病因和發(fā)病機(jī)制：病因和發(fā)病機(jī)制：2、易感因素（1）與小兒解剖生理特點(diǎn)有關(guān)：小兒輸尿管長而彎曲，管壁彈力纖維發(fā)育不全，易被壓扁、扭曲，發(fā)生尿潴留而易感染；女孩尿道短，尿道

3、口接近肛門，易被糞便污染；男孩包皮較長、包莖，易于積垢而上行性感染。（2）與小兒泌尿系統(tǒng)畸形有關(guān)，如后尿道瓣膜、腎盂-輸尿管連接部狹窄，各種原因所致的腎盂積水、腎囊腫等，常造成尿潴留有利于細(xì)菌生長（3）膀胱輸尿管返流與泌尿道感染發(fā)生和發(fā)展關(guān)系密切，膀胱輸尿管返流可為先天發(fā)育異常或后天因素所致。嬰兒的發(fā)病數(shù)較高，隨年齡增長而漸緩解。（4）排尿功能障礙如神經(jīng)性膀胱、不穩(wěn)定膀胱和非神經(jīng)性膀胱也易致泌尿道感染（5）機(jī)體防御能力低下如營養(yǎng)不良、腎病綜合征、分泌型IgA缺乏等均易致泌尿道感染（6）其他：如泌尿道器械檢查、留置導(dǎo)尿管、

4、不及時(shí)更換尿布、蟯蟲癥亦可導(dǎo)致泌尿道感染。3、感染途徑：上行性感染---小兒泌尿道感染的主要途徑；血源性感染---通?？蔀槿頂⊙Y的一部分，主要見于新生兒和小嬰兒；慢性菌血癥患兒，如感染性心內(nèi)膜炎和腦室-心房分流等也可致血源性感染。直接蔓延---泌尿系鄰近組織感染和腎周膿腫，闌尾膿腫和盆腔炎癥等可直接蔓延引起UTI。臨床表現(xiàn)：1、急性尿路感染病程多在6個(gè)月以內(nèi)。急性UTI癥狀隨患兒年齡的不同存在著較大的差異。嬰幼兒臨床癥狀缺乏特異性，需給予高度關(guān)注3月齡以下嬰幼兒的臨床癥狀可包括：發(fā)熱、嘔吐、哭吵、嗜睡、喂養(yǎng)困難、發(fā)育

5、落后、黃疸、血尿或膿尿等；3月齡以上兒童的臨床癥狀可包括：發(fā)熱、納差、腹痛、嘔吐、腰酸、尿頻、排尿困難、血尿、膿血尿、尿液混濁等2、慢性尿路感染病程多在6個(gè)月以上。輕者無明顯癥狀，可間斷出現(xiàn)發(fā)熱、膿尿或菌尿，反復(fù)發(fā)作者有貧血、乏力、腰痛、生長發(fā)育遲緩，重者腎實(shí)質(zhì)損害，出現(xiàn)腎功能不全及高血壓。輔助檢查：收集標(biāo)本注意事項(xiàng)：留尿時(shí)，常規(guī)清潔消毒外陰，取中段尿及時(shí)送檢，嬰幼兒用無菌尿袋收集尿標(biāo)本非不得已方行導(dǎo)尿，必須嚴(yán)格消毒，以免插管時(shí)將前1/3尿道細(xì)菌帶入膀胱。如疑其結(jié)果不可靠可行恥骨上膀既穿刺抽取尿標(biāo)本;輔助檢查：尿液分析尿

6、常規(guī)檢查：清潔中段尿離心沉渣中自細(xì)胞≥5個(gè)／HPF，即可懷疑為UTI。血尿也很常見，腎盂腎炎患兒還可出現(xiàn)中等蛋白尿、白細(xì)胞管型尿及晨尿的比重和滲透壓減低。試紙條亞硝酸鹽試驗(yàn)：對(duì)診斷UTI的特異度高(75．6％一100％)而敏感度較低(16．2％一88．1％)，若采用晨尿進(jìn)行檢測可提高其陽性率。尿白細(xì)胞酯酶檢測：對(duì)診斷UTI的特異度和敏感度分別為69．3％一97．8％和37．5％一100％。上述兩者聯(lián)合檢測對(duì)診斷UTI的特異度和敏感度分別為89．2％一100％和30．O％一89．2％輔助檢查：尿液培養(yǎng)中段尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計(jì)

7、數(shù)是診斷UTI的主要依據(jù)，而尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的診斷意義與恰當(dāng)?shù)哪蛞簶?biāo)本收集方法相關(guān)。對(duì)臨床高度懷疑UTI而尿普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，應(yīng)作L型細(xì)菌和厭氧菌培養(yǎng)。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查十分重要，其目的在于：①輔助定位UTI的診斷。②檢查泌尿系有無先天性或獲得性畸形；③了解慢性腎損害或腎瘢痕進(jìn)展情況。常用的影像學(xué)檢查有腎臟和尿路B超、排泄性膀胱尿路造影(MCU)、靜態(tài)核素腎掃描等影像學(xué)檢查B超：建議伴有發(fā)熱癥狀的UTI者均行B超檢查；B超檢查主要是發(fā)現(xiàn)和診斷泌尿系統(tǒng)發(fā)育畸形核素腎靜態(tài)掃描(DMSA)：①診斷急性腎盂腎炎(APN)的金標(biāo)

8、準(zhǔn)：APN時(shí)，由于腎實(shí)質(zhì)局部缺血及腎小管功能障礙致對(duì)DMSA攝取減少。典型表現(xiàn)呈腎單個(gè)或多個(gè)局灶放射性減低或缺損，但無容量丟失，也可呈彌漫的放射性稀疏伴外形腫大。其診斷該病的敏感性與特異性分別為96％和98％。但由于價(jià)格昂貴，多用于特殊需要時(shí)。②腎瘢痕的發(fā)現(xiàn)：國內(nèi)外學(xué)者均發(fā)現(xiàn)首次UTI的患兒在DMSA無異常發(fā)現(xiàn)情況下