呼吸科病例討論

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1、呼吸科病例討論病例討論1體檢發(fā)現(xiàn)雙肺陰影病例簡(jiǎn)介患者，女性，50歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)雙肺陰影”于2006年7月3日入院?；颊哂?006年6月中旬體檢時(shí)胸片發(fā)現(xiàn)“左上肺實(shí)變”，后行胸腹部增強(qiáng)CT提示“左肺上葉縱隔旁實(shí)變影，其內(nèi)可見(jiàn)支氣管充氣征，支氣管略擴(kuò)張，兩肺可見(jiàn)多發(fā)斑片狀密度影，兩肺門(mén)、縱隔、腹腔及后腹膜未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，肝臟、脾臟、胰腺、腎上腺大小形態(tài)正常”?；颊邿o(wú)發(fā)熱、盜汗、咳嗽、胸痛等任何臨床癥狀，為進(jìn)一步明確診斷入院。既往有銀屑病史20余年，余既往史無(wú)特殊。CT表現(xiàn)（2006-06-24）：A.左上葉前段實(shí)變影，其間可見(jiàn)支氣管充氣征。B~D.肺

2、窗及縱隔窗示兩肺多發(fā)斑片及結(jié)節(jié)影。入院體檢：體溫36.2℃，血壓120/80mmHg。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心界正常，心率85次/分，律齊。雙肺語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，叩診清音，聽(tīng)診兩肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。腹部查體未見(jiàn)異常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC5.5×109/L，GRAN（%）52.7%，LYM42.2%，HGB134g/L，PLT204×109/L；尿糞常規(guī)、血沉、肝功能、生化、IgG、IgA、IgM、IgE、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、C反應(yīng)蛋白、抗“O”、類(lèi)風(fēng)濕因子、糖類(lèi)抗原（CA）199、CA125、烯醇化酶、癌胚抗原、β2-MG均正常；核周型及

3、胞質(zhì)型抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體、抗可提取性核抗原（ENA）抗體、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗單鏈DNA抗體、抗結(jié)核桿菌抗體均陰性；痰濃縮涂片未見(jiàn)抗酸桿菌及嗜酸粒細(xì)胞；痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性；三抗示：HBsAg（+）、抗HBe（+）、抗HBc（+）；心電圖、腹部B超、肺功能基本正常。1：2，000PPD試驗(yàn)（+）。于7月4日行支氣管鏡檢查，鏡下見(jiàn)兩肺各葉段支氣管擴(kuò)張，尤以左上葉為著，各支氣管管腔通常，無(wú)明顯分泌物。考慮支氣管擴(kuò)張引起肺部感染可能性大，給予頭孢呋辛抗感染治療。纖維支氣管鏡下表現(xiàn)（2006-07-04）：兩肺各葉段支氣管擴(kuò)張，尤以左上葉為著，各支氣

4、管管腔通常，無(wú)明顯分泌物。由于7月12日復(fù)查胸部CT較前無(wú)明顯變化，7月13日復(fù)查氣管鏡，于左上葉前段行灌洗和刷檢，刷檢后黏膜易出血。灌洗液及刷檢標(biāo)本未查見(jiàn)抗酸桿菌及其他細(xì)菌，灌洗液中未找到惡性細(xì)胞，但支氣管刷檢標(biāo)本中找到小細(xì)胞型惡性細(xì)胞。為進(jìn)一步明確診斷，于7月18日在CT引導(dǎo)下對(duì)右下肺的結(jié)節(jié)病灶進(jìn)行了經(jīng)皮穿刺（左肺上葉高密度影靠近乳房不易穿刺）。穿刺標(biāo)本量較少，經(jīng)HE染色及免疫組化檢測(cè)考慮為淋巴組織增生性疾病，以B細(xì)胞為主，黏膜相關(guān)淋巴瘤待排。7月19日行PET-CT檢查：左肺上葉前段見(jiàn)6.7cm×3.6cm×6.8cm不規(guī)則軟組織密度團(tuán)塊影，

5、其內(nèi)可見(jiàn)支氣管充氣征，氟脫氧葡萄糖（FDG）代謝不均勻性異常增高，病灶邊緣部FDG異常代謝最高處標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV）＝6.2；2h后延遲顯像最高SUV=6.5；薄層CT示病灶部支氣管通暢，但黏膜欠光整。左肺舌段、右肺中葉及右肺下葉內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)樣或片絮狀密度增高影，SUV＝2.6-3.4；肺門(mén)、縱隔、腹腔、盆腔未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)PET-CT（2006-07-19）：A.左肺上葉前段見(jiàn)不規(guī)則軟組織密度團(tuán)塊影，F(xiàn)DG代謝不均勻性異常增高。B.右肺下葉內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)影，F(xiàn)DG代謝增高。為進(jìn)一步明確病理于7月27日行電視輔助胸腔鏡（VATS）下肺活檢術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左肺上葉

6、前段呈片狀增厚，局部肺組織表面水腫、質(zhì)脆，卵圓鉗取肺組織3塊，斷面呈魚(yú)肉樣改變，經(jīng)HE染色及免疫組化檢測(cè)診斷為：B細(xì)胞黏膜相關(guān)淋巴瘤。基因重排檢測(cè)結(jié)果顯示：免疫球蛋白重鏈（immunoglobulinheavychain，IgH）基因呈單克隆性重排，支持B淋巴細(xì)胞源性腫瘤最后診斷原發(fā)性肺黏膜相關(guān)淋巴瘤評(píng)述原發(fā)性肺淋巴瘤（PPL）指原發(fā)于肺的淋巴組織腫瘤，侵犯一側(cè)或雙側(cè)肺[肺實(shí)質(zhì)和（或）支氣管]，未發(fā)現(xiàn)肺外病變。PPL非常罕見(jiàn)，僅占全部淋巴瘤的0.4％，肺原發(fā)惡性腫瘤的0.5%～1％。淋巴瘤病理組織學(xué)分為非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL）

7、兩大類(lèi)。PPL主要為NHL，包括：①低度惡性B細(xì)胞黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤。②高度惡性大B細(xì)胞淋巴瘤。③血管中心性淋巴瘤。④其他罕見(jiàn)類(lèi)型，如血管內(nèi)淋巴瘤等。以上四種類(lèi)型中大多為低度惡性B細(xì)胞MALT淋巴瘤，即原發(fā)性肺黏膜相關(guān)淋巴瘤，占全部PPL的70％~80％。1993年Cordier[4]制定出比較全面的PPL診斷標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)上顯示肺、支氣管受累，但未見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大。②既往沒(méi)有胸外淋巴瘤診斷的病史。③無(wú)肺及支氣管外其他部位淋巴瘤或淋巴細(xì)胞性白血病的證據(jù)。④發(fā)病3個(gè)月后仍未出現(xiàn)胸外淋巴瘤的征象。同時(shí)滿足上述4點(diǎn)者可診斷為PPL.本例患

8、者影像學(xué)上顯示兩肺多發(fā)斑片狀密度影，CT未見(jiàn)縱隔有腫大淋巴結(jié)，既往無(wú)胸外淋巴瘤診斷的病史，無(wú)肺及支氣管外其他部位的淋巴瘤或