國家技術(shù)發(fā)明獎推薦書.doc

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1、國家技術(shù)發(fā)明獎推薦書(2015年度)一、項目基本情況專業(yè)評審組：序號：編號：項目名稱項目名稱公布名主要完成人推薦單位(蓋章)或推薦專家項目密級定密日期保密期限(年)定密審查機構(gòu)學(xué)科分類名稱1代碼2代碼3代碼所屬國民經(jīng)濟行業(yè)所屬國家重點發(fā)展領(lǐng)域任務(wù)來源具體計劃、基金的名稱和編號：已呈交的科技報告編號：授權(quán)發(fā)明專利（項）授權(quán)的其他知識產(chǎn)權(quán)（項）項目起止時間起始：年月日完成：年月日2015年度格式，僅作內(nèi)部推薦使用二、項目簡介(限1200字)三、主要技術(shù)發(fā)明1．主要技術(shù)發(fā)明(限5頁)2.技術(shù)局限性（限1頁）三、主要技術(shù)發(fā)明（保密要點）(僅限涉密項目填寫，限1頁)1.保密要點2.相關(guān)保密行政管理部門審

2、核意見部門（蓋章）四、第三方評價(限2頁)五、推廣應(yīng)用情況、經(jīng)濟效益和社會效益1、推廣應(yīng)用情況2．近三年直接經(jīng)濟效益單位：萬元人民幣項目總投資額回收期（年）年份新增銷售額新增利潤新增稅收累計經(jīng)濟效益的有關(guān)說明及各欄目的計算依據(jù)：3．社會效益與間接經(jīng)濟效益六、曾獲科技獎勵情況獲獎項目名稱獲獎時間獎項名稱獎勵等級主要獲獎人授獎單位本表可填科技獎勵包括：1．省、自治區(qū)、直轄市政府設(shè)立的科學(xué)技術(shù)獎；2．中國人民解放軍和有關(guān)單位設(shè)立的科學(xué)技術(shù)獎；3．原經(jīng)科學(xué)技術(shù)部登記的社會力量設(shè)立的科學(xué)技術(shù)獎。七、主要知識產(chǎn)權(quán)證明目錄（不超過10件）知識產(chǎn)權(quán)類別知識產(chǎn)權(quán)具體名稱國家（地區(qū)）授權(quán)號授權(quán)日期證書編號權(quán)利人發(fā)

3、明人發(fā)明專利有效狀態(tài)承諾：上述知識產(chǎn)權(quán)用于報獎的情況，已征得未列入項目主要完成人的權(quán)利人（發(fā)明專利指發(fā)明人）的同意。第一完成人簽名：八、主要完成人情況表姓名性別排名國籍出生年月出生地民族身份證號歸國人員歸國時間技術(shù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)位畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)時間所學(xué)專業(yè)電子郵箱辦公電話移動電話通訊地址郵政編碼工作單位行政職務(wù)二級單位黨派完成單位所在地單位性質(zhì)參加本項目的起止時間至對本項目技術(shù)創(chuàng)造性貢獻：曾獲國家科技獎勵情況：聲明：本人遵守《國家科學(xué)技術(shù)獎勵條例》及其實施細則的有關(guān)規(guī)定和國家科學(xué)技術(shù)獎勵工作辦公室對推薦工作的具體要求，保證所提交材料真實有效，且不存在任何違反《中華人民共和國保守國家秘密法》和

4、《科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情形。該項目是本人本年度被推薦的唯一項目。如有虛假，愿意承擔相應(yīng)責任并接受相應(yīng)處理。如產(chǎn)生爭議，保證積極配合調(diào)查處理工作。本人簽名：年月日完成單位聲明：本單位確認該完成人情況表真實有效，且不存在任何違反《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情形。如產(chǎn)生爭議，愿意積極配合調(diào)查處理工作。工作單位聲明：本單位對該完成人報獎無異議。單位（蓋章）年月日九、推薦單位意見（專家推薦不填此欄）推薦單位通訊地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱傳真推薦意見：聲明：本單位遵守《國家科學(xué)技術(shù)獎勵條例》及其實施細則的有

5、關(guān)規(guī)定和國家科學(xué)技術(shù)獎勵工作辦公室對推薦工作的具體要求，保證所推薦項目的全部推薦材料真實有效，且不存在任何違反《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情形。如有虛假，愿意承擔相應(yīng)責任并接受相應(yīng)處理。如產(chǎn)生爭議，保證積極配合調(diào)查處理工作。推薦單位（蓋章）年月日九、專家推薦意見（推薦單位不填此欄）姓名身份證號院士學(xué)部最高獎年度工作單位通訊地址郵政編碼電子郵箱聯(lián)系電話推薦意見：聲明：本人遵守《國家科學(xué)技術(shù)獎勵條例》及其實施細則的有關(guān)規(guī)定和國家科學(xué)技術(shù)獎勵工作辦公室對推薦工作的具體要求，保證所推薦項目的全部推薦材料真實有效，且不存在任何違反《中華人民共和

6、國保守國家秘密法》和《科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情形。如有虛假，愿意承擔相應(yīng)責任并接受相應(yīng)處理。如產(chǎn)生爭議，保證積極配合調(diào)查處理工作。本人同意作為該項目的推薦專家向社會公布。本人簽名：年月日十、附件1．核心知識產(chǎn)權(quán)證明2．評價證明及國家法律法規(guī)要求審批的批準文件3．應(yīng)用證明4.完成人合作關(guān)系說明5．其他證明《國家技術(shù)發(fā)明獎推薦書》填寫要求《國家技術(shù)發(fā)明獎推薦書》是國家技術(shù)發(fā)明獎評審的基礎(chǔ)文件和主要評審依據(jù)，應(yīng)根據(jù)國家科學(xué)技術(shù)獎勵工作辦公室當年推薦通知，按照推薦書規(guī)定的格式、欄目及所列標題的要求，如實填寫?！秶壹夹g(shù)發(fā)明獎推薦書》包括電子版推薦書和書面推薦書兩種形式。電

7、子版推薦書包括主件（第一至第九部分）和附件（第十部分），須按要求在線填寫和上傳。主件第二、三、四部分的頁邊距左右各3.2㎝，上下各2.8㎝（以推薦系統(tǒng)提供下載的模版為準），正文文字使用宋體，不小于小四號，行距不小于18磅，標題和圖表文字格式自行設(shè)置（建議以黑體、仿宋、楷體為主）。書面推薦書包括主件（第一至第九部分）和附件（第十部分）。主件從推薦系統(tǒng)中直接生成并打印，內(nèi)容應(yīng)與電子版推薦書相關(guān)內(nèi)容完全