急診急救的臨床思維

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1、急診急救的臨床思維陽江市人民醫(yī)院急診科張奕威2012年11月內(nèi)容什么是急診？急診特點(diǎn)？急診的思維？降階梯思維。急診醫(yī)師的能力。什么是急診？急診病人的定義英國：發(fā)生在24小時(shí)內(nèi)的創(chuàng)傷或疾病美國：任何公眾認(rèn)為需要緊急處理的傷病狀態(tài)中國：曾經(jīng)有各種標(biāo)準(zhǔn)（如T>38℃、？小時(shí)以內(nèi)發(fā)生的腹痛等）病例1：右上腹絞痛、黃疸三天，加重3小時(shí)。？科疾??？外科！出現(xiàn)寒站、高熱、血壓下降、意識(shí)障礙？科疾病急診科病例2：多食、多飲、多尿、消瘦，血糖升高？科疾病內(nèi)分泌出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸深大、尿量減少、血壓下降進(jìn)而引起氣道阻塞、呼吸衰竭？科疾病急診科病例3：胸痛、氣短、心電圖變化？科疾病內(nèi)科出現(xiàn)室顫、心

2、臟驟停、急性左心衰？科疾病急診科內(nèi)科外科婦科兒科……………0時(shí)刻內(nèi)科外科婦科兒科……………0時(shí)刻急診0時(shí)刻＝？發(fā)病、急性加重、被發(fā)現(xiàn)的時(shí)刻急危重癥患者搶救中心疑難病人會(huì)診中心慢性病人康復(fù)中心臨終病人關(guān)懷中心待住院患者侯床中心醉酒患者的暴力發(fā)泄中心三無人員的收留中心各種檢查的必查中心WhatisEmergencyMedicine?WhatisEmergencyMedicine?急診醫(yī)學(xué)(非院前、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害救援等）是研究和處理各類疾病急性發(fā)病階段的病因、病理和搶救治療的專業(yè)。在臨床實(shí)踐中往往要求急診醫(yī)生能夠在最短的時(shí)間內(nèi)，用最快的速度、判斷明確病人的病情，穩(wěn)定患者的生

3、命體征，為后續(xù)?？浦委熩A得寶貴時(shí)間。急診患者特點(diǎn)：病情急、脾氣急、病情重、資料少、時(shí)間緊、風(fēng)險(xiǎn)大Aspecialtydevotedtoinitialevaluation,resuscitation&stabilizationofpatientspresentingtotheemergencydepartment(ED)EP’srenderlifesavingtreatmentinanexciting,fast-pacedenvironmentEP’sevaluatepatientsofallageswithawiderangeofmedical&surgicalconditi

4、ons–variety!EP’shavetheprivilegeofcaringforpatientsofdiversesocioeconomic,racial,andethnicbackgrounds–variety!ThisisEmergencyMedicine!!急診特點(diǎn)？學(xué)科定位流動(dòng)的通道，KEEPMOVING醫(yī)院的大分診臺(tái)復(fù)蘇并維持生命體征保護(hù)重要臟器功能控制生命第一時(shí)段，為后方科室序貫治療提供可能性并創(chuàng)造最佳條件急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)急診醫(yī)學(xué)是一門新興邊緣臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科與臨床各科有密切關(guān)系，是臨床各科危重急癥診治的第一環(huán)節(jié)臨床各科急危重癥的快速診斷、有效搶救與合理轉(zhuǎn)歸不已系統(tǒng)

5、器官定界而是以病情急緩和程度界定臨床活動(dòng)范圍急診醫(yī)學(xué)科醫(yī)生應(yīng)具有特殊的臨床思維方式、知識(shí)體系和臨床技能急診病人的特點(diǎn)——誰最急？AMI感冒消化道大出血宮外孕腳扭傷急診病人的特點(diǎn)1處于疾病的早期階段，不確定因素多；2危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù)；3來診病人常以某種癥狀或體征為主導(dǎo)，而不是以某種病為主導(dǎo)；4病情輕重相差甚大，從傷風(fēng)感冒到心跳呼吸驟停；5病人和家屬對(duì)緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高。人們永遠(yuǎn)認(rèn)為發(fā)生在自己身上的疾病是最重、最急的急診臨床常用的思維？？？問題1：病人死亡的可能性有多大？雖然絕大多數(shù)急診病人不是危重病患者，但在應(yīng)診之處就憑表象主觀地認(rèn)為“沒什么大

6、問題”是草率和危險(xiǎn)的。在針對(duì)急診科醫(yī)師的投訴中，部分就是因?yàn)獒t(yī)師對(duì)病情估計(jì)不足所致。如果開始就從“是否會(huì)死亡”的角度考慮，將思維拉向極端的高度，可以保持相當(dāng)?shù)木X性。由此將病人分為3類：a．高度可能性—即危重（critical）病人，必須立即給予醫(yī)療干預(yù)。b．中度可能性—即一般急癥（emergent）病人，占急診大多數(shù)，短時(shí)間內(nèi)沒有生命危險(xiǎn)，但不可掉以輕心。c．低度可能性—即非急癥（non-urgent）病人，病情穩(wěn)定，可以稍緩處理。在做出明確診斷前就給予對(duì)癥治療，這是急診科醫(yī)師有別于其它?？漆t(yī)師之處。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，氣促的病人先給氧，燥狂的病人先鎮(zhèn)靜

7、，休克的病人先補(bǔ)液，懷疑骨折的病人先固定等，有人稱之為“先開槍，后瞄準(zhǔn)”。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師常在看到病人的第一眼就會(huì)做出相關(guān)的決定，但在思維時(shí)要反復(fù)問自己：a．這些措施是否對(duì)病人最有利（利大于弊）？b．這些干預(yù)是一次性還是反復(fù)多次，維持到何時(shí)？c．如果干預(yù)是錯(cuò)的，怎么辦？問題2：是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？問題3：最可能的病因是什么？分析病人的主訴、現(xiàn)病史和過去史、初步的檢查結(jié)果，結(jié)合自己的專業(yè)知識(shí)進(jìn)行思考，遵循“先常見病多發(fā)病，后少見病罕見病”和“盡量用一個(gè)病解釋”的診斷學(xué)思路，根據(jù)急診疾