護(hù)理文書書寫規(guī)范(包含電子護(hù)理文書)

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1、護(hù)理文書書寫規(guī)范王進(jìn)菊近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護(hù)理記錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)。是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》［10］明確了護(hù)理記錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會因?yàn)橛涗浬系牟铄e或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。現(xiàn)狀要求歸入病歷的護(hù)理文書體溫單醫(yī)囑單護(hù)理評估單、患者入院告知書健康宣教單護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)病人交接記錄單風(fēng)險評估單產(chǎn)程觀

2、察記錄單、產(chǎn)程圖、新生兒記錄（一）（二）、分娩記錄單規(guī)范護(hù)理文書書寫的重要性1.完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證提供了法律文件。2.規(guī)范的護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。3.規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù)理措施作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人更有針對性，使護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn)。4.規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。5.規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為，提高了護(hù)理質(zhì)量，保障了護(hù)理安全。6.規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。護(hù)理文書書寫原則客觀

3、就是將病人所患疾病實(shí)實(shí)在在的反映出來真實(shí)是把對病人的觀察、護(hù)理措施用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，真實(shí)記錄，杜絕偽造記錄！！準(zhǔn)確指記錄的時間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無誤，尤其是病人主訴及時護(hù)理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，需保證記錄的實(shí)效性。完整楣欄、頁碼需首先填寫，各種記錄、護(hù)理表格逐頁填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項(xiàng)記錄后簽全名。護(hù)理文書書寫的基本要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語；護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙橫線劃在錯字上，

4、正確書寫，每頁修改不得超過三處。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。數(shù)字、時間、姓名禁止修改。記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫；時間記錄采用24小時計時制。如2014.1.1016:00護(hù)理記錄中出現(xiàn)的數(shù)字均用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，不要用漢字。但護(hù)理級別應(yīng)用漢字，如二級護(hù)理。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫人員應(yīng)當(dāng)簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修、未注冊護(hù)士書寫的記錄要有有資質(zhì)的帶教護(hù)士審閱、修改并復(fù)簽名（帶教老師姓名／學(xué)生姓名，保證簽名及時，杜絕代簽字），依法執(zhí)業(yè)??！修改用筆要與書寫

5、用筆一致。護(hù)士長定期要對護(hù)理文書進(jìn)行審閱，用紅色筆修改和簽名。護(hù)理文書書寫內(nèi)容包括體溫單醫(yī)囑單（長期、臨時）護(hù)理記錄單（重癥護(hù)理記錄單、一般護(hù)理記錄單）、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)病人交接記錄單轉(zhuǎn)科病人交接記錄本護(hù)理評估單、患者入院告知書、風(fēng)險評估單護(hù)士交班本健康教育實(shí)施單輸液卡、翻身卡、吸氧卡產(chǎn)程觀察記錄單、產(chǎn)程圖、新生兒記錄（一）（二）、分娩記錄單體溫單書寫內(nèi)容及要求體溫單書寫內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號、住院號、手術(shù)后日數(shù)，入/出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間，體溫、脈搏、呼吸

6、、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等。體溫單電子錄入：只要錄入數(shù)據(jù)準(zhǔn)確完整，自動生成體溫單；電子體溫單整體錄入，省時省力；異常體溫提醒：在其他選項(xiàng)，輸入最近3天內(nèi)37.5℃以上，點(diǎn)擊查詢，即可自動搜索出異常體溫；但不能搜索出正常范圍內(nèi)的體溫，不能作為挑體溫的依據(jù)。每周需測錄1次體重；有過敏史或藥物過敏者填寫藥物名稱，2種以上藥物過敏者填多種藥物；皮試過敏也要在相應(yīng)日期藥物過敏欄填寫藥物名稱，并在床尾懸掛警示標(biāo)示！手術(shù)后日數(shù)”欄為手術(shù)（分娩）后的日數(shù)手術(shù)（分娩）當(dāng)日為術(shù)日，術(shù)后次日為術(shù)后

7、第1天；在上注釋欄選擇“手術(shù)或分娩”；電子體溫單不會自動記錄術(shù)后日期，需手動錄入，直至14日。住院期間行第二次手術(shù)，則在手術(shù)當(dāng)日填寫“手術(shù)2”，次日為手術(shù)后第一日，填寫“1/2”，以后依次填寫至“14/2”日為止。1、“體溫/脈搏”欄的書寫規(guī)范在“40℃～42℃”之間，在上注釋欄內(nèi)縱行錄入“入院、轉(zhuǎn)入、分娩、死亡”時間。時間記錄精確到“分”，要與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫，數(shù)字用漢字，不能用阿拉伯?dāng)?shù)字。轉(zhuǎn)出科室不需要錄“轉(zhuǎn)出時間”，“轉(zhuǎn)入時間”由轉(zhuǎn)入科室填寫，出院可不注明時間。體溫單的入院時間要和

8、入院評估單、醫(yī)師記錄一致。高熱采取降溫措施30分鐘后測體溫，測得的體溫錄入電腦，自動生成降溫顯示，即在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。加測體溫的錄入：可按測體溫的時間錄入，生成體溫單。③≦35℃為體溫不升，體溫不升時，在下注釋欄錄入“不升”，前后體溫不相連?、荏w溫若突然上升或下降與病情不符時應(yīng)給予復(fù)測，必要時守在病人身邊測量。電子體溫單前后2次體溫相差1度，會出現(xiàn)異常體溫提醒符號。⑤測體溫時若患者不在，回來后要及時補(bǔ)測，畫在相應(yīng)時間欄內(nèi)，如果長時間離院或請假