雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

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1、雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折作者：朱讓騰，葉招明，張德清，楊迪生，李偉栩　摘要：目的探討雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效。方法27例C型骨折均采用尺骨鷹嘴入路，雙鋼板固定。結(jié)果27例隨訪(fǎng)14～31個(gè)月，根據(jù)HSS肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)12例，良10例，可4例，差1例，優(yōu)良率為81.4％。結(jié)論采用尺骨鷹嘴截骨入路、早期切開(kāi)解剖復(fù)位、雙鋼板內(nèi)固定、早期有計(jì)劃地康復(fù)訓(xùn)練的方法治療肱骨遠(yuǎn)端骨折，療效良好，是治療肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折的有效方法?！　￡P(guān)鍵詞：肱骨；骨折；內(nèi)固定；尺骨鷹嘴截骨　　肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是肘關(guān)節(jié)內(nèi)的嚴(yán)重?fù)p傷，傳統(tǒng)的非手術(shù)治療因很難重建

2、關(guān)節(jié)面，手法復(fù)位后早期肘關(guān)節(jié)需外固定，易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能的喪失，近年來(lái)多趨向于手術(shù)治療［1］。由于關(guān)節(jié)面完整性破壞和肱骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，傷后骨折端常粉碎和移位，使其手術(shù)治療面臨很大挑戰(zhàn)。2003年3月至2005年3月，我們采用雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折27例，取得了滿(mǎn)意的療效?！　?臨床資料　　1.1一般資料本組27例，男18例，女9例；年齡21～65歲，平均41.5歲。左側(cè)16例，右側(cè)11例。均為新鮮骨折。其中高處墜落傷5例，交通傷15例，跌傷7例。閉合性骨折21例，開(kāi)放性骨折6例。均無(wú)合并神經(jīng)損傷。根據(jù)AO/ASIF分型［2］，均為C型骨折，其中C1

3、型9例，C2型12例，C3型6例。受傷至手術(shù)時(shí)間為2h～4d，平均2.5d。　　1.2手術(shù)方法　　1.2.1麻醉與體位常規(guī)采用氣管插管全身麻醉。對(duì)于C3型骨折，需要取髂骨植骨，取側(cè)臥位，患肢在上，患肢用墊枕支撐，使之離開(kāi)胸壁；其余均采用俯臥位，上臂近端置無(wú)菌氣囊止血帶?！　?.2.2手術(shù)顯露均采用后路經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路。選擇肘后正中切口，先顯露尺神經(jīng)，充分游離后用橡皮條牽開(kāi)。切開(kāi)兩側(cè)關(guān)節(jié)囊，從外側(cè)向內(nèi)側(cè)經(jīng)尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面?zhèn)却┻^(guò)1根紗布條，繼而牽引尺骨鷹嘴，用薄刃擺鋸或骨鑿將尺骨鷹嘴行U型關(guān)節(jié)內(nèi)截骨，尖端朝向遠(yuǎn)側(cè)。截?cái)嗟某吖曲椬旃菈K連同肱三頭肌腱一起翻向近端，暴露肱骨遠(yuǎn)

4、端，清理血腫?！　?.2.3復(fù)位固定對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復(fù)位的關(guān)鍵是恢復(fù)肱骨的關(guān)節(jié)面(包括滑車(chē)和肱骨小頭)和維持肱骨滑車(chē)的寬度，將髁間骨折變?yōu)轺辽瞎钦郏俟潭辽瞎钦?。有時(shí)根據(jù)骨折類(lèi)型，可先復(fù)位一側(cè)肱骨髁，用克氏針臨時(shí)固定，再?gòu)?fù)位關(guān)節(jié)面?；?chē)復(fù)位時(shí)若有骨缺損(尤其C3型)，則取自體髂骨植骨，支撐關(guān)節(jié)軟骨面或維持其正常的寬度?；?chē)和肱骨小頭復(fù)位滿(mǎn)意后，用克氏針臨時(shí)固定，繼而用1～2枚松質(zhì)骨螺釘貫穿固定。髁上骨折復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定，將2塊重建鋼板分別充分塑形后，固定在肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)面骨嵴上和其外側(cè)骨柱的背面。其中1例因骨質(zhì)疏松較明顯，一側(cè)采用重建鋼板，另一側(cè)采用干

5、骺端鎖定鋼板固定，最后用克氏針張力帶固定尺骨鷹嘴截骨部分(其中17例患者克氏針斜行固定)(見(jiàn)圖1)。常規(guī)將尺神經(jīng)前置皮下，放置負(fù)壓引流后縫合?！　D1略　　1.3功能鍛煉術(shù)后第2天拔除引流管后即開(kāi)始肱二頭肌和肱三頭肌的等長(zhǎng)收縮鍛煉，5～7d后鼓勵(lì)患者開(kāi)始主被動(dòng)活動(dòng)，若疼痛明顯，可適當(dāng)口服止痛片。前3～4周在睡覺(jué)時(shí)，用夾板或石膏將肘關(guān)節(jié)維持于伸展位。前3～4周活動(dòng)范圍在30°～90°，以后逐漸增大活動(dòng)度。6周后根據(jù)骨折愈合情況，開(kāi)始進(jìn)行輕微的抗阻練習(xí)，以恢復(fù)肌肉的體積。本組中有1例C3型患者因嚴(yán)重粉碎，術(shù)中檢查內(nèi)固定欠牢固，術(shù)后給予石膏托外固定，4周后開(kāi)始功能鍛煉?！?/p>

6、　2結(jié)果　　本組27例獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間14～31個(gè)月，平均21.3個(gè)月。3例患者術(shù)后2～3周，傷口有滲出，考慮早期鍛煉時(shí)克氏針尾刺激引起滑膜反應(yīng)有關(guān)，經(jīng)換藥后均愈合。2例患者在術(shù)后平均5.5個(gè)月(4～7個(gè)月)時(shí)出現(xiàn)克氏針退出。這2例克氏針均順著骨髓腔固定，由于尺骨鷹嘴的截骨部分已愈合，故行克氏針取出。1例患者術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)一過(guò)性麻痹，其支配的區(qū)域出現(xiàn)麻木，無(wú)手指活動(dòng)障礙，術(shù)后4個(gè)月自行緩解，考慮為術(shù)中牽拉所致。骨折均愈合，愈合時(shí)間10～21周，平均16.3周。無(wú)一例發(fā)生切口皮膚壞死、感染，無(wú)鋼板或螺釘?shù)乃蓜?dòng)和斷裂。術(shù)后12個(gè)月，屈肘95°～140°，平均119°；

7、伸直丟失10°～45°，平均25.6°。根據(jù)HSS肘關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］，優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：60～69分。結(jié)果優(yōu)12例，良10例，可4例，差1例，優(yōu)良率達(dá)81.4％。　　3討論　　3.1肱骨遠(yuǎn)端的解剖特點(diǎn)與內(nèi)固定的關(guān)系肱骨遠(yuǎn)端解剖復(fù)雜，滑車(chē)上方前有冠狀窩后有鷹嘴窩，故鋼板不能放置在骨折部位的正前方或正后方，只能放置在橈側(cè)或尺側(cè)。根據(jù)肱骨髁部外側(cè)骨柱寬厚的特點(diǎn)，重建鋼板置于其背側(cè)，內(nèi)側(cè)柱窄薄、有棱，所以將鋼板置于內(nèi)側(cè)面骨嵴上，形成肱骨遠(yuǎn)端的一個(gè)立體等邊三角形，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的固定［4］。Self等［5］通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，在前后向屈