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《體外循環(huán)魚精蛋白不能中和肝素的臨床報告》由會員上傳分享,免費在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫。
1、體外循環(huán)魚精蛋白不能中和肝素的臨床報告作者:陳干,余翠蓮,喻本桐,饒華庚【關(guān)鍵詞】體外循環(huán);抗凝;魚精蛋白肝素抗凝是體外循環(huán)(extracorporealcirulation,ECC)必不可少的條件,而ECC結(jié)束后又必須用魚精蛋白中和肝素的抗凝血作用。魚精蛋白作為中和肝素的藥物,目前尚無更好的替代品。但在使用魚精蛋白的過程中,常常出現(xiàn)一些毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng)。對于這些反應(yīng)的原因和處理方法,有過很多相關(guān)的研究和報道[1-3],但是魚精蛋白不能中和肝素的病歷報道卻十分罕見。1資料與方法1.1臨床資料患者男性,22歲,44
2、kg。術(shù)前診斷為“先天性心臟病,法洛四聯(lián)癥”,超聲心動圖示:室間隔膜周部回聲中斷20mm,主動脈騎跨率為50%,右室流出道肌性狹窄,內(nèi)徑為4~5mm,右室前壁明顯增厚,室間隔運動異常。肺動脈主干16mm,左右肺動脈內(nèi)徑分別為11mm和12mm。術(shù)前血氣分析示:PaO235.1mmHg,SaO271.1%;血常規(guī)示:紅細(xì)胞8.52×1012/L,血紅蛋白256g/L,血小板134×109/L;凝血酶原時間活動度15.1%,凝血酶原時間為31.0s;肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶100U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶139U/L。腎功能正常,乙
3、肝六項檢查全陰。1.2ECC過程采用jostra-20滾壓泵,膜式氧合器(東莞科威),人工超濾器(寧波),預(yù)充乳酸林格氏液2200ml,20%甘露醇100ml,血漿450ml,抑肽酶200萬單位,20%白蛋白50ml。ECC中追加乳酸林格氏液1000ml,5%碳酸氫鈉150ml,超濾2000ml。降溫至鼻咽溫28.8℃。停機后,機器余血500ml全部裝瓶靜脈點滴。1.3肝素化和魚精蛋白中和方法ECC前測ACT(美敦力-Ⅱ監(jiān)測儀)生理值126s,全身肝素化,首次肝素劑量4mg/kg,共176mg。首次肝素后10min
4、測ACT值為900s,建立ECC。轉(zhuǎn)機后90min測ACT值999s,超過機器值部分未記錄在內(nèi)。停機后魚精蛋白按1∶1拮抗肝素,首次魚精蛋白劑量按常規(guī)4mg/kg,共176mg。見無血凝塊后追加魚精蛋白30mg,同時測ACT值為999s。然后分兩次追加魚精蛋白20mg和40mg,測ACT值仍為999s。停止追加魚精蛋白,放置心包及縱隔引流管,關(guān)胸。2結(jié)果轉(zhuǎn)機時間107min,心臟阻斷時間75min,輔助循環(huán)時間27min。手術(shù)結(jié)束時有輕度血紅蛋白尿?;豂CU后,第1h、2h、3h、4h、5h、6h、7h心包及縱隔引
5、流量分別為240ml、10ml、350ml、250ml、300ml、100ml、240ml。決定再次入手術(shù)室行開胸止血,術(shù)中見各切口均無明顯活動性出血,縱隔無積血及血塊,心包腔內(nèi)血塊約30g,縱隔組織廣泛滲血。清除血塊后電灼止血。沖洗創(chuàng)面,置心包及縱隔引流管,關(guān)胸?;豂CU后6h心包及縱隔引流量減少為0~20ml/h。患者痊愈出院。3討論目前臨床使用的硫酸魚精蛋白是上海第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的,有效期為兩年。給藥方式有兩種,成人一般用等滲鹽水稀釋成50ml后從中心靜脈或右心耳緩慢推注。魚精蛋白失效的原因現(xiàn)在仍不太
6、清楚,但值得總結(jié)的經(jīng)驗教訓(xùn)有:①在使用魚精蛋白時,避免使用堿性藥物如碳酸氫鈉等。因為魚精蛋白為強堿性,在體內(nèi)與強酸性的肝素結(jié)合,使其失去抗凝作用,而堿性藥物可使魚精蛋白失去活性;②減少對血小板的破壞。除ECC本身對血液有形成分如紅細(xì)胞血小板等的破壞外,肝素、魚精蛋白對血小板分泌和凝集均有影響[4];③避免魚精蛋白的用量相對過大。一般情況下魚精蛋白的用量與首次肝素的用量相當(dāng)??紤]到術(shù)中肝素代謝、超濾的肝素消耗等因素,術(shù)中追加的肝素用量不應(yīng)計入中和范圍。有實驗證明,魚精蛋白的用量超過首次肝素用量的1.5倍可加重出血[5
7、];④妥善保管藥物,臨床上使用的魚精蛋白藥品名稱是硫酸魚精蛋白,是魚類新鮮成熟精子中提取的一種堿性蛋白的硫酸鹽,是一種生物制劑,有效期通常為兩年,保管不當(dāng)也會使得藥物效價下降。臨床處置方面,作者的經(jīng)驗是:停止繼續(xù)使用魚精蛋白,放置心包及縱隔引流后關(guān)胸。停止靜脈回輸機器余血,返回ICU,密切觀察心包及縱隔引流量。如引流量大,可補充新鮮血漿或血小板。肝素靜脈推注的有效期為4~6h,當(dāng)肝素在體內(nèi)代謝完后,凝血功能恢復(fù)正常。如果引流量在術(shù)后6h內(nèi)持續(xù)增加,且沒有減少的跡象,可再次開胸止血。這時的出血往往表現(xiàn)為創(chuàng)面的滲血,可
8、用凝膠海綿填壓,生物蛋白膠或凝血酶局部涂抹、電灼等方法止血。另外,對于一些術(shù)前有嚴(yán)重肺動脈高壓、心功能差的患者;術(shù)中見肺動脈明顯增粗或在注射魚精蛋白時出現(xiàn)血壓下降、心率減慢、心臟飽脹、氣道阻力增加等的患者,為了預(yù)防注射魚精蛋白時出現(xiàn)的毒性反應(yīng)所造成的嚴(yán)重后果,作者也采用了:①放棄使用或停止繼續(xù)使用魚精蛋白;②不再輸入機血;③及時輸入新鮮血漿或凝血因子,如血小