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1、胸腔內(nèi)注射尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液【摘要】目的探討胸腔內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液的療效，并研究其作用機(jī)制。方法結(jié)核性包裹性胸腔積液病人72例，隨機(jī)分為注藥組及對照組，每組各36例，注藥組于胸腔內(nèi)注入尿激酶10萬u。比較兩組胸腔積液引流量及胸膜厚度。結(jié)果注藥組胸腔積液引流量平均為1421±208ml，顯著多于對照組的756±214ml，P<0.01;注藥后胸膜厚度為1.92±0.41mm，顯著低于對照組的3.72±1.2mm，P<0.05。結(jié)論胸腔內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性包裹性積液，療效顯著，其作用機(jī)制為尿激酶激活纖
2、維蛋白酶，降解纖維蛋白?！娟P(guān)鍵詞】尿激酶;纖維蛋白降解產(chǎn)物;胸腔積液;結(jié)核結(jié)核性滲出性胸膜炎常由于治療不當(dāng)，或反復(fù)多次胸腔穿刺抽液導(dǎo)致包裹性積液。包裹性胸腔積液，特別是多房性包裹性胸腔積液形成后，常規(guī)治療效果不佳，預(yù)后不良。我院自2000年以來對36例結(jié)核性胸膜炎導(dǎo)致包裹性胸腔積液的患者，在用常規(guī)治療方法的同時(shí)加尿激酶（山東煙臺北方制藥有限公司生產(chǎn)）胸腔內(nèi)注射治療，操作簡單，療效滿意。1資料與方法1.1一般資料72例患者為我院2000～2004年收治的結(jié)核性包裹性胸腔積液患者，隨機(jī)分成2組。治療組36例，男26例，女10例；年齡18～56歲
3、,平均34歲；病程20～60天，平均30天。對照組36例，男24，女12例；年齡17～59歲，平均33歲；病程16～58天，平均31天。兩組患者臨床情況差異無顯著性（P＞0.05）。1.2診斷依據(jù)（1）以發(fā)熱、咳嗽、胸痛發(fā)病，伴有典型結(jié)核中毒癥狀（低熱、盜汗、乏力等）。（2）胸腔B超檢查證實(shí)單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液，或胸部X線、CT掃描發(fā)現(xiàn)胸腔積液（單側(cè)或雙側(cè)），合并或不合并肺部活動性結(jié)核。（3）有胸腔穿刺抽液或多次抽液治療。（4）經(jīng)痰菌檢查、胸腔積液化驗(yàn)或結(jié)核菌素試驗(yàn)等證實(shí)結(jié)核菌感染。（5）入院后再次胸部X線、CT掃描及B超檢查證實(shí)為包裹性胸腔
4、積液。1.3治療方法對照組給予常規(guī)強(qiáng)化抗結(jié)核、對癥支持等綜合治療，胸腔穿刺抽液后胸腔內(nèi)注射地塞米松10mg,部分患者（全身中毒癥狀嚴(yán)重，或在外院已給予腎上腺糖皮質(zhì)激素治療者）加潑尼松25～30mg/d，分2次口服，每周減量5mg，總療程4～6周。治療組患者在此基礎(chǔ)上用B超定位包裹性胸腔積液最大腔。然后胸腔穿刺，抽液有胸腔積液抽出后，放出少量積液（不少于20ml）。經(jīng)穿刺針向胸腔內(nèi)注入用生理鹽水20ml溶解的尿激酶10萬u，然后囑患者在床上翻轉(zhuǎn)以利尿激酶充分接觸纖維分隔。次日再次胸腔抽液。如抽液順利，盡量一次將胸液抽凈；然后再次注入含尿激酶8
5、～10萬u的生理鹽水20ml；如抽液不暢或與估計(jì)積液量不符，亦再次注入含尿激酶10萬u的生理鹽水20ml，此后B超探查證實(shí)包裹部位蜂窩狀分隔溶解后再次抽液，直至其直徑＜1.50cm不宜抽出為止。兩組患者均于治療出院后1、3個(gè)月，半年及療程結(jié)束時(shí)（9～12個(gè)月）復(fù)查胸部X線或CT及胸腔B超。2結(jié)果治療組患者中31例經(jīng)1次胸腔內(nèi)注射尿激酶后，次日可1次抽凈胸腔積液，抽量250～650ml，平均320ml；5例經(jīng)兩次尿激酶注射后基本抽凈胸腔積液。治療組患者治療后均經(jīng)胸部X及B超證實(shí)，原包裹性積液基本吸收后出院。該組患者平均住院14天，出院后繼續(xù)完
6、成化療方案，1個(gè)月后隨訪，12例胸部X線提示患側(cè)肋膈角變鈍；3個(gè)月后6例患側(cè)肋膈角變鈍；6個(gè)月后3例肋膈角稍變鈍；治療結(jié)束時(shí)患者無胸膜增厚、鈣化及支氣管胸膜瘺發(fā)生；1年后后隨訪未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及胸膜鈣化者。3例患者訴穿刺部位酸痛不適，經(jīng)熱敷后緩解；未出現(xiàn)出血現(xiàn)象，治療前后凝血功能（凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、部分凝血酶原時(shí)間）檢查差異無顯著性（P＞0.05）。對照組患者經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院，平均住院32天。出院后隨訪第1個(gè)月經(jīng)胸部X線、B超等檢查，包裹性積液均持續(xù)存在；第3個(gè)月復(fù)查26例積液較前減少；半年后21例持續(xù)存在包裹性積液，1年后16例胸膜粘連
7、增厚或鈣化。兩組療效比較見表1。表1注藥前后壁層胸膜厚度的變化（略）3討論本研究結(jié)果顯示，胸腔內(nèi)注入尿激酶對于結(jié)核性胸腔積液的引流，減少粘連、包裹有顯著療效。結(jié)核性胸腔積液中含有纖維蛋白，纖維蛋白易沉積于胸膜，形成“纖維素苔”，充當(dāng)炎癥細(xì)胞的趨化物，影響血管通透性，促進(jìn)成纖維細(xì)胞粘附和增殖，產(chǎn)生膠原蛋白、粘多糖，使胸膜肥厚、粘連、包裹，易形成小房［1］。結(jié)核性胸膜炎采取抗結(jié)核和分次抽液治療，通常收效較快。但如果延誤治療、反復(fù)抽液但未抽凈積液或行胸腔內(nèi)注射異煙肼、鏈霉素等方法，可導(dǎo)致包裹性積液。結(jié)核性胸腔積液一般為滲出液，常富含蛋白質(zhì)，在胸腔
8、內(nèi)存在時(shí)間過長，大量纖維蛋白沉著，胸膜產(chǎn)生粘連，以及干性胸膜炎反復(fù)感染及反復(fù)炎癥刺激均可導(dǎo)致包裹性胸腔積液［2］。包裹性積液特別是多房性包裹性積液，治療效果不佳，最終可致胸膜肥厚
