廣州市生育保險(xiǎn)選擇定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)表

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1、生育保險(xiǎn)選擇定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)表—40—單位名稱（蓋章）：填表日期：年月單位編號(hào)參保人姓名經(jīng)辦人簽名個(gè)人電腦號(hào)參保人聯(lián)系電話經(jīng)辦人聯(lián)系電話申請(qǐng)目的分娩人流引產(chǎn)預(yù)產(chǎn)期辦理時(shí)懷孕周數(shù)產(chǎn)檢醫(yī)院分娩醫(yī)院是否異地分娩異地醫(yī)院地址異地醫(yī)院等級(jí)：異地醫(yī)院蓋章：年月日以下由所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫確認(rèn)證編號(hào)辦證時(shí)間簽發(fā)人：復(fù)核人：說(shuō)明：1、此表由參保人填寫，經(jīng)辦人攜帶此表及所要求的資料到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。2、報(bào)銷時(shí)，表上異地醫(yī)院等級(jí)須由選定醫(yī)院加蓋醫(yī)院公章。生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)及申報(bào)生育定點(diǎn)醫(yī)院須知參保人參加生育保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)滿1年以上、處于參保狀態(tài)、符合國(guó)家和省人口與計(jì)劃生育規(guī)定的，在施行人流、引產(chǎn)手術(shù)前或

2、懷孕滿16周后，進(jìn)行產(chǎn)前檢查、分娩前，由單位經(jīng)辦人（代辦人）到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理《廣州市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)憑證》。確定就醫(yī)醫(yī)院后，原則上不予更改。辦理就醫(yī)確認(rèn)時(shí)，需提供以下資料：（1）《計(jì)劃生育服務(wù)證》（原件）（屬流動(dòng)人口已婚育齡婦女，應(yīng)當(dāng)出具已向現(xiàn)居住地鎮(zhèn)、街道計(jì)劃生育工作機(jī)構(gòu)申報(bào)備案后的計(jì)生證明材料）；（2）《廣州市孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理手冊(cè)》原件或醫(yī)院診斷懷孕周數(shù)及預(yù)產(chǎn)期證明的原件；（3）小一寸近期照片1張；（4）《生育保險(xiǎn)選擇定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)表》（須蓋單位公章并填寫上聯(lián)系人和電話）。溫馨提示：若辦理異地產(chǎn)檢、分娩需提供《生育保險(xiǎn)選擇定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)表》一式三份。屬于以下4種情況之一的，須由

3、參保單位經(jīng)辦人(代辦人)到所屬社保經(jīng)辦部門辦理備案，再到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)。（1）參保時(shí)間未滿1年的軍人家屬人員、當(dāng)年從軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)、退人員；（2）參保時(shí)間滿1年的關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)女職工；（3）當(dāng)年機(jī)關(guān)事業(yè)單位轉(zhuǎn)制為企業(yè)或從機(jī)關(guān)調(diào)入企業(yè)人員；（4）原來(lái)在本省社?；蛟诒臼?nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)參保后轉(zhuǎn)入本行政區(qū)域內(nèi)，在本行政區(qū)域內(nèi)參保時(shí)間未滿1年的人員。