深圳市羅湖區(qū)建設(shè)項目環(huán)境影響審批.doc

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1、環(huán)保局編號收文日期第號200年月日項目分類情況III級II級I級流域代碼行業(yè)代碼經(jīng)濟類型以下內(nèi)容由企業(yè)填寫(必填)深圳市羅湖區(qū)建設(shè)項目環(huán)境影響審批申請表（飲食娛樂類）　　　　建設(shè)項目名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　主要投資單位名稱：　　　　　　　　　　　?。ü拢┥钲谑辛_湖區(qū)環(huán)境保護局制建設(shè)項目概要1.1、項目名稱注冊地址項目經(jīng)營地址1.2、是否水源保護區(qū)：是□否□；是幾級區(qū)：準□　　二級□　　一級□1.3、經(jīng)營范圍1.4、員工總數(shù)人；1.5、項目總投資　萬元人民幣；擬用于防治污染資金　萬元人民幣；附：項目法人代表身份　　　　　證影印件

2、請在框內(nèi)涂膠水張?zhí)矸葑C影印件份證影印件1.6、項目法人代表聯(lián)系電話聯(lián)系地址1.7、聯(lián)系人姓名深圳市聯(lián)系電話聯(lián)系地址1.8、擬開業(yè)日期年月　一、項目擬選經(jīng)營地址及周圍主要街道、單位、建筑分布狀況示意圖（如非整棟占用，須注明上下層企業(yè)、單位名稱）北↑二、經(jīng)營內(nèi)容3.1、旅業(yè)：3.1.1、旅店建筑面積米23.1.2、客房間；床位張；　3.1.3、洗衣房面積米23.1.4、型濕洗機臺；型干洗機臺；3.2、餐飲：3.2.1、餐廳面積　　米2；廚房面積　　米2；　　　　爐灶　　個　3.2.2、燃料種類　?。蝗剂嫌昧俊　」?日；　3.2.3、卡拉OK音響

3、　　套；3.3、歌舞廳：　3.3.1、娛樂場所面積米2,的土高舞廳面積　　米2；3.3.2、卡拉OK音響　　套；3.4、健身娛樂：3.4.1、保齡球、桌球：　　　　球室面積　　米2；球道數(shù)　　道；　　　　球桌數(shù)　　　　臺；3.4.2、桑拿浴、藥浴：浴室面積　　米23.4.3、其它：3.5、排水情況：總用水量　　廢水排放量　重復(fù)用水量　　廢水排放去向　　一、附屬設(shè)施：4.1、空調(diào)設(shè)備：　　型　　臺；4.2、備用發(fā)電機：型千瓦發(fā)電機臺；燃油類別；用量噸/日；4.3、鍋爐：　型　噸鍋爐　臺；燃油類別　；用量　噸/日；4.4、其它設(shè)備及設(shè)施：二、防治廢

4、水、廢氣、噪聲污染措施簡要說明聲明：　　　本人鄭重聲明：本表所填報資料完全屬實，如存在瞞報、假報等情況及由此導(dǎo)致的一切后果由本人承擔全部責任。項目法人代表（親筆）　　　　　?。ㄗⅲ何泻灻毟轿袝┠暝氯兆⒁猓骸　　?、申請表和我局批復(fù)為實施建設(shè)和經(jīng)營管理之合法依據(jù)，遺失可能受法律追究。2、我局批復(fù)后一年內(nèi)實施建設(shè)有效，如超過一年不動工建設(shè)，批復(fù)意見作廢，建設(shè)者須依法另行申報。環(huán)保局編號收文日期第號200年月日項目分類情況III級II級I級流域代碼行業(yè)代碼經(jīng)濟類型以下內(nèi)容由企業(yè)填寫(必填)深圳市羅湖區(qū)建設(shè)項目環(huán)境影響審批申請表　　　　建設(shè)項目

5、名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　主要投資單位名稱：　　　　　　　　　　　?。ü拢┥钲谑辛_湖區(qū)環(huán)境保護局制建設(shè)項目概要1.1、項目名稱　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　項目注冊地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　項目建設(shè)地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1.2、是否水源保護區(qū)：是□　　否□；是幾級區(qū)：準□　　二級□　　一級□1.3、生產(chǎn)（經(jīng)營）行業(yè)及主要產(chǎn)品　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1.4、員工總數(shù)　　　　　　　　　　　　　　人；

6、1.5、項目總投資　　　　　萬元人民幣；擬用于防治污染資金　　　　　　　　萬元；附：項目法人代表身份　　　　　證影印件請在框內(nèi)涂膠水張?zhí)矸葑C影印件1.6、項目法人代表　　　　　　　　　　聯(lián)系電話　　　　　　　　　　　　聯(lián)系地址　　　　　　　　　　　　1.1、聯(lián)系人姓名　　　　　　　　　　　深圳市聯(lián)系電話　　　　　　　　　聯(lián)系地址　　　　　　　　　　　　1.8、擬投產(chǎn)日期　　　　年　　　　月1.9、建設(shè)性質(zhì)：　　　　　（新建、改建、擴建、更名、遷建）一、項目擬選建設(shè)地址周圍的主要街道、單位、建筑分布狀況示意圖（如非占用整棟廠房，須注明上下層企業(yè)

7、情況）北↑建設(shè)項目特征（請在隸屬項目特征前的“□”內(nèi)劃“√”?。?.1、屬于非生產(chǎn)性項目。□3.2、屬于工業(yè)生產(chǎn)項目（申報此項者，填報第“四”部分）。□3.3、屬于其它建設(shè)項目，包括醫(yī)院、開發(fā)區(qū)、圍海造地、水利工程、港口、碼頭、機場、鐵路、公路干線、電訊工程、倉儲業(yè)、污水處理廠等（申報此項者，填報第“五”部分）。一、工業(yè)生產(chǎn)項目（本表填不下，請加附頁）　　　4.1、主要產(chǎn)品（年產(chǎn)量）　　　　　　　　4.2、主要原料（年用量）　　名　　　稱數(shù)量（單位）　　名　　　稱數(shù)量（單位）4.3、主要設(shè)備或設(shè)施名　　稱規(guī)格（型號）數(shù)量（單位）備　　注4.4

8、、附屬設(shè)施：備用發(fā)電機　　　型　　千瓦發(fā)電機　　　臺；燃油類別　??；用量　　噸/日；鍋爐　　　　型　　　　噸鍋爐　　　臺；　　燃油類別　??；用量　　噸