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《精神疾病常用表格》由會員上傳分享,免費在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、表格:附件1重性精神疾病管理治療工作用表表1-1行為異常人員線索調(diào)查問題清單表1-2重性精神疾病線索調(diào)查登記表表1-3個人基本信息表表1-4重性精神疾病患者個人信息補充表表1-5病例診斷復(fù)核及肇事肇禍危險性評估表表1-6重性精神疾病患者出院信息單表1-7參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書表1-8重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表表1-9重性精神疾病失訪(死亡)患者登記表表1-10 重性精神疾病管理治療項目免費藥物治療及住院補助申請表表1-11免費用藥記錄表表1-11免費用藥記錄表(續(xù))表1-12實驗室檢查記
2、錄表表1-13應(yīng)急醫(yī)療處置知情同意書表1-14重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置記錄單表1-15非在管重性精神疾病患者應(yīng)急醫(yī)療處置月報表附件2患者個案管理記錄手冊附件3重性精神疾病管理治療工作年度報表表3-1重性精神疾病管理治療工作基本情況年度報表表3-2重性精神疾病管理治療工作機構(gòu)及人員情況年度報表表3-3重性精神疾病患者危險行為發(fā)生情況及解鎖情況年度報表表3-4寧夏市縣(區(qū))重性精神疾病管理治療項目年度進度報表附件4重性精神疾病管理治療工作任務(wù)完成情況月報表附件5重性精神疾病管理治療工作表格填報一覽表附件6全區(qū)重
3、性精神疾病管理治療工作組人員信息表附件1重性精神疾病管理治療工作用表表1-1行為異常人員線索調(diào)查問題清單指導語:為了促進公眾的健康,我們需要了解您身邊的人(居委會的居民,村里的人,家中的人)是否曾經(jīng)出現(xiàn)下述情況,不論何時有過,現(xiàn)在好或沒好,都請您回答我的提問。我們保證對您提供的信息保密,謝謝您的幫助?,F(xiàn)在請問您,有沒有人發(fā)生過以下情況:1.曾經(jīng)住精神病院,目前在家。有沒有2.因精神異常而被關(guān)鎖在家。有沒有3.經(jīng)常胡言亂語,或者說一些別人聽不懂、或者不符合實際的話有沒有(比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話
4、、自己本事特別大,等等)4.經(jīng)常無故吵鬧、砸東西、打人,不是因為喝醉了酒。有沒有5.經(jīng)常自言自語自笑,或者表情呆滯,或者古怪。有沒有6.在公共場合行為舉止古怪,衣衫不整,甚至赤身露體。有沒有7.疑心特別大,懷疑周圍的人都在議論他或者害他(比如給他下毒,等等)。有沒有8.過分話多(說個不停)、活動多,到處亂跑,亂管閑事等。有沒有9.對人過分冷淡,寡言少語、動作慢、什么事情都不做,甚至整天躺在床上。有沒有10.自殺,或者自殘。有沒有11.無故不上學、不上班、不出家門、不和任何人接觸。有沒有注釋:1. 本問題清單
5、用于精神疾病線索調(diào)查,由基層醫(yī)療機構(gòu)的精防醫(yī)生或經(jīng)過培訓的調(diào)查員(如護士)在對知情人調(diào)查提問時填寫。2.調(diào)查提問時逐條向知情人解釋清楚,使知情人真正了解問題的含義。3.每個問題答為“有”或“沒有”。4.當知情人回答有人符合任何一條中任何一點癥狀時,應(yīng)當進一步了解該人的姓名、性別、住址等情況,填寫《重性精神疾病線索調(diào)查登記表》。填表機構(gòu)名稱: 填表人: 填表時間:年月日3.表1-2 重性精神疾病線索調(diào)查登記表 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市) 市(地、州、盟) 縣(市、區(qū)) 街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))
6、 社區(qū)(村)編號姓名(1)性別(2)年齡(3)工作單位及職業(yè)(4)家庭詳細地址和電話(5)監(jiān)護人姓名(6)與監(jiān)護人關(guān)系(7)符合“線索調(diào)查問題清單”第幾條(8)診斷(9)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期(10)診斷復(fù)核(11)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期(12)注:1.本表由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫(1)至(8)項后,報縣(區(qū))級精防機構(gòu)。如果監(jiān)護人拒絕接受診斷,則在診斷欄填寫“拒絕”后,報縣(區(qū))級精防機構(gòu)。2.精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對確定重性精神疾病診斷的,在第(9)項“診斷”欄中填寫疾病名稱;對不能確定診斷的,在“
7、診斷”欄中填寫“待核查”;對排除診斷的,在“診斷”欄中填寫“排除”,并簽名。3.不能確定診斷的,請上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行診斷復(fù)核,在第(11)項“診斷復(fù)核”一欄中填寫疾病名稱并簽名。4.本表原件保存在縣(區(qū))級精防機構(gòu),復(fù)印件反饋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。填表機構(gòu)名稱: 填表人: 電話:日期:年月日診斷機構(gòu)名稱: 主管人員: 電話:日期:年月日診斷復(fù)核機構(gòu)名稱: 主管人員: 電話:日期:年月日個人基本信息表姓名:編號□□
8、-□□□□□性別0未知的性別1男2女9未說明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性:1否2是3不詳□/□文化程度1文盲2半文盲3小學4初中5高中/技校/中專6大專7大學8大學以上9不詳□職業(yè)1在崗工人2在崗管理者3農(nóng)民4下崗或無業(yè)5在校學生6退休7專業(yè)技術(shù)人員8其他9不詳□婚姻狀況1未