精神疾病常用表格

《精神疾病常用表格》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。

1、表格：附件1重性精神疾病管理治療工作用表表1-1行為異常人員線索調(diào)查問題清單表1-2重性精神疾病線索調(diào)查登記表表1-3個人基本信息表表1-4重性精神疾病患者個人信息補充表表1-5病例診斷復(fù)核及肇事肇禍危險性評估表表1-6重性精神疾病患者出院信息單表1-7參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書表1-8重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表表1-9重性精神疾病失訪(死亡)患者登記表表1-10　重性精神疾病管理治療項目免費藥物治療及住院補助申請表表1-11免費用藥記錄表表1-11免費用藥記錄表（續(xù)）表1-12實驗室檢查記

2、錄表表1-13應(yīng)急醫(yī)療處置知情同意書表1-14重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置記錄單表1-15非在管重性精神疾病患者應(yīng)急醫(yī)療處置月報表附件2患者個案管理記錄手冊附件3重性精神疾病管理治療工作年度報表表3-1重性精神疾病管理治療工作基本情況年度報表表3-2重性精神疾病管理治療工作機構(gòu)及人員情況年度報表表3-3重性精神疾病患者危險行為發(fā)生情況及解鎖情況年度報表表3-4寧夏市縣（區(qū)）重性精神疾病管理治療項目年度進度報表附件4重性精神疾病管理治療工作任務(wù)完成情況月報表附件5重性精神疾病管理治療工作表格填報一覽表附件6全區(qū)重

3、性精神疾病管理治療工作組人員信息表附件1重性精神疾病管理治療工作用表表1-1行為異常人員線索調(diào)查問題清單指導語：為了促進公眾的健康，我們需要了解您身邊的人（居委會的居民，村里的人，家中的人）是否曾經(jīng)出現(xiàn)下述情況，不論何時有過，現(xiàn)在好或沒好，都請您回答我的提問。我們保證對您提供的信息保密，謝謝您的幫助?，F(xiàn)在請問您，有沒有人發(fā)生過以下情況：1.曾經(jīng)住精神病院，目前在家。有沒有2.因精神異常而被關(guān)鎖在家。有沒有3.經(jīng)常胡言亂語，或者說一些別人聽不懂、或者不符合實際的話有沒有（比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話

4、、自己本事特別大，等等）4.經(jīng)常無故吵鬧、砸東西、打人，不是因為喝醉了酒。有沒有5.經(jīng)常自言自語自笑，或者表情呆滯，或者古怪。有沒有6.在公共場合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體。有沒有7.疑心特別大，懷疑周圍的人都在議論他或者害他（比如給他下毒，等等）。有沒有8.過分話多（說個不停）、活動多，到處亂跑，亂管閑事等。有沒有9.對人過分冷淡，寡言少語、動作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有沒有10.自殺，或者自殘。有沒有11.無故不上學、不上班、不出家門、不和任何人接觸。有沒有注釋：1.　本問題清單

5、用于精神疾病線索調(diào)查，由基層醫(yī)療機構(gòu)的精防醫(yī)生或經(jīng)過培訓的調(diào)查員（如護士）在對知情人調(diào)查提問時填寫。2.調(diào)查提問時逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問題的含義。3.每個問題答為“有”或“沒有”。4.當知情人回答有人符合任何一條中任何一點癥狀時，應(yīng)當進一步了解該人的姓名、性別、住址等情況，填寫《重性精神疾病線索調(diào)查登記表》。填表機構(gòu)名稱：　　　　　　　　填表人：　　填表時間：年月日3.表1-2　重性精神疾病線索調(diào)查登記表　　?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）　　　市(地、州、盟)　　縣(市、區(qū))　　　　街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))　

6、　社區(qū)（村）編號姓名(1)性別(2)年齡(3)工作單位及職業(yè)(4)家庭詳細地址和電話(5)監(jiān)護人姓名(6)與監(jiān)護人關(guān)系(7)符合“線索調(diào)查問題清單”第幾條(8)診斷(9)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期(10)診斷復(fù)核(11)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期(12)注：1.本表由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫(1)至(8)項后，報縣（區(qū)）級精防機構(gòu)。如果監(jiān)護人拒絕接受診斷，則在診斷欄填寫“拒絕”后，報縣（區(qū)）級精防機構(gòu)。2.精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對確定重性精神疾病診斷的，在第(9)項“診斷”欄中填寫疾病名稱；對不能確定診斷的，在“

7、診斷”欄中填寫“待核查”；對排除診斷的，在“診斷”欄中填寫“排除”，并簽名。3.不能確定診斷的，請上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行診斷復(fù)核，在第(11)項“診斷復(fù)核”一欄中填寫疾病名稱并簽名。4.本表原件保存在縣（區(qū)）級精防機構(gòu)，復(fù)印件反饋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。填表機構(gòu)名稱：　　　　　　　　　填表人：　　　電話：日期：年月日診斷機構(gòu)名稱：　　　　　　　　　主管人員：　　　　　　電話：日期：年月日診斷復(fù)核機構(gòu)名稱：　　　　　　　主管人員：　　　　　　電話：日期：年月日個人基本信息表姓名：編號□□

8、-□□□□□性別0未知的性別1男2女9未說明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲2半文盲3小學4初中5高中/技校/中專6大專7大學8大學以上9不詳□職業(yè)1在崗工人2在崗管理者3農(nóng)民4下崗或無業(yè)5在校學生6退休7專業(yè)技術(shù)人員8其他9不詳□婚姻狀況1未