《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》實(shí)施細(xì)則

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1、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》實(shí)施細(xì)則一、總則處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。醫(yī)院依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、醫(yī)院制定的《處方管理檢查實(shí)施辦法》、《處方點(diǎn)評(píng)制度》，結(jié)合醫(yī)院以往處方點(diǎn)評(píng)工作中遇到的實(shí)際問(wèn)題，制定本細(xì)則。意在加強(qiáng)醫(yī)院處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實(shí)處方審核、發(fā)藥、核對(duì)與用藥交代等相關(guān)規(guī)定；定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識(shí)培訓(xùn)與教育；制定并落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。二、加強(qiáng)組織管理（一）醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委

2、員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)科和藥劑科共同組織實(shí)施。（二）在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下建立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專(zhuān)家組成的處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組（見(jiàn)醫(yī)院下發(fā)文件），為處方點(diǎn)評(píng)工作提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)咨詢(xún)。（三）藥劑科成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組（見(jiàn)醫(yī)院下發(fā)文件），負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作。處方點(diǎn)評(píng)工作小組成員應(yīng)當(dāng)具備以下條件：1、具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識(shí)；2、具有中級(jí)以上藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。三、處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施點(diǎn)評(píng)小組每月按已確定的抽樣辦法抽取處方或病歷，門(mén)急診處方的抽樣率不少于總處方量的1‰，

3、且每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不少于1%，且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不少于30份。（一）點(diǎn)評(píng)內(nèi)容1、門(mén)急診處方按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求，對(duì)抽查處方的書(shū)寫(xiě)規(guī)范性與藥物臨床使用適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果填寫(xiě)《處方點(diǎn)評(píng)工作表》（附表1）。 2、病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑每月隨機(jī)抽取病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑單30份，抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不少于1%，對(duì)用藥醫(yī)囑單實(shí)施綜合點(diǎn)評(píng)。3、專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)根據(jù)醫(yī)院藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，每年進(jìn)行1-2次特定藥物或特定疾病的藥物（如國(guó)家

4、基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說(shuō)明書(shū)用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥）使用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。（二）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、藥品說(shuō)明書(shū)等。（三）點(diǎn)評(píng)結(jié)果1、處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方。2、不合理處方包括：不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。（1）不規(guī)范處方的范圍①處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；②醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；③藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審

5、核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；④新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的；⑤西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；⑥未使用藥品規(guī)范名稱(chēng)開(kāi)具處方的；⑦藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的；⑧用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；⑨處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；⑩開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的；單張門(mén)急診處方超過(guò)五種藥品的；無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢

6、性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的；中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。（2）用藥不適宜處方的范圍①適應(yīng)證不適宜的；②遴選的藥品不適宜的；③藥品劑型或給藥途徑不適宜的；④無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；⑤用法、用量不適宜的；⑥聯(lián)合用藥不適宜的；⑦重復(fù)給藥的；⑧有配伍禁忌或者不良相互作用的；⑨其它用藥不適宜情況的。

7、（3）超常處方的范圍①無(wú)適應(yīng)證用藥；②無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；③無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的；④無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的。四、點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)（一）為進(jìn)一步掌握醫(yī)院處方質(zhì)量信息，醫(yī)務(wù)科每年度可組織一次大樣本的處方點(diǎn)評(píng)。處方點(diǎn)評(píng)工作小組年終對(duì)全年點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行匯總，藥劑科應(yīng)會(huì)同醫(yī)務(wù)科對(duì)處方點(diǎn)評(píng)小組提交的點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核。根據(jù)兩項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問(wèn)題，進(jìn)行匯總和綜合分析評(píng)價(jià)，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的

8、，應(yīng)及時(shí)采取措施，防止損害發(fā)生。（二）醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥劑科會(huì)同醫(yī)務(wù)科提交的質(zhì)量改進(jìn)建議，研究制定有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)部門(mén)和科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，