2018年1季度護理不良事件案例成因分析報告

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1、大理市第二人民醫(yī)院護理不良事件案例成因分析報告（2018年1季度）隨著人們對法律意識普遍提高，自我保護意識不斷增強，越來越多的人們開始意識到在就醫(yī)過程中維護自身權益，從而對醫(yī)護人員的職業(yè)道德技術水平及服務質量提出很高的要求，護理安全就成為醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎，預防和減少護理不良事件的發(fā)生是醫(yī)療護理安全工作的一項重要內容。護理部積極查找護理不良事件發(fā)生原因，采取相應對策，加強管理及防范措施，確?；颊甙踩，F將2018年1季度護理不良事件報告統計分析如下：一、2018年1季度護理不良事件匯總表12018年1季度護理不良事件分類表護理不良事件發(fā)生項目例數

2、百分比護理不良事件發(fā)生項目例數百分比導管操作事件825%方法/技術錯誤事件618%藥物調劑分發(fā)錯誤事件618%醫(yī)療檢查事件13%治療錯誤事件722%其他事件414%圖12018年1季度護理不良事件分類圖表22018年1季度護理不良事件科室分布表上報科室例數（例）所占百分比上報科室例數（例）所占百分比五官科39%婦產科14%內二科928%急診科26%皮膚科14%兒科39%內三科26%外一科39%外二科26%外三科619%圖22018年1季度護理不良事件科室分布圖二、護理不良事件來源及后果：2018年1月至3月，共發(fā)生護理不良事件32例，來源于10個臨

3、床科室，發(fā)生率居首位的是：導管操作事件8例,占總數25%。本季度發(fā)生墜床兩起，熱水袋燙傷1起，胃管拔出1起，需要大家引起重視。三、發(fā)生護理不良事件主要原因?：1、未嚴格執(zhí)行查對制度?:因不認真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現的不良事件占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴、只喊床號、不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥；只看藥品包裝，不看藥名；查藥名看字頭不看字尾；對藥品劑量查對不嚴；對用法查對不嚴；對濃度查對不嚴等等，在臨床極易引起不良后果.2、不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑?：表現在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象

4、，未能及時發(fā)現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響，對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥、甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。3、不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程，不嚴格執(zhí)行護理分級制度：表現在沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育宣教不到位，對有可能發(fā)生的不良后果無預見性，如未向病人反復強調潛在的安全隱患（跌倒、墜床）4、護理人員對患者的評估能力不足?：未對壓瘡高危因素患者評估，造成?患者?壓

5、瘡。未對墜床、跌倒高危因素患者評估及采取預防措施，?造成患者?墜床、跌倒。5、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生：護理工作瑣碎繁雜，技術及服務要求高，導致護理人員精神高度緊張，思想壓力大，容易引起消極倦怠心理，表現為思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人態(tài)度冷漠。四、預防護理不良事件發(fā)生的措施1、嚴格執(zhí)行查對制度。2、嚴格按照分級護理要求，按時巡視病房，密切觀察病人病情變化，對高危跌倒、墜床病人要與家屬溝通，要求家屬陪護，夜間加用床欄，患者起床、外出、上衛(wèi)生間等應有家屬或護士陪伴。3、嚴格執(zhí)行護理操作規(guī)程，各種護理措施落實到位，健康教育達到預期效

6、果，防止壓瘡、燙傷等發(fā)生，降低護理風險。4、護理人員要積極調整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。5、組織學習護理法律法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題，了解病人及自己的合法權利，做到有章可循，有法可依。。。大理市第二人民醫(yī)院護理部2018年4月1日2018年1季度護理不良事件統計表序號科室姓名床號年齡住院號種類分級上報時間備注01外一科閆子光6床76歲191702治療錯誤事件Ⅲ級2018-01-03配液濃度過高02兒科楊銀星24床2歲191999治療錯誤事件Ⅲ級2018-01-05加錯液體

7、03兒科楊妍26床6歲192103治療錯誤事件Ⅲ級2018-01-05加錯液體04外一科段俊26床67歲191980方法/技術錯誤事件Ⅲ級2018-01-08未打印條形碼05內二科代樹英28床76歲192339其他事件Ⅳ級2018-01-08患者熱水袋燙傷06急診科趙德成5歲門診藥物調劑分發(fā)錯誤事件Ⅲ級2018-01-08藥房發(fā)藥錯誤07內二科孫中林30床53歲191816藥物調劑分發(fā)錯誤事件Ⅲ級2018-01-09服藥劑量錯誤08五官科陳麗芳15床63歲192763導管操作事件Ⅲ級2018-01-20針頭脫出09外二科何紅亮2床58歲192834

8、導管操作事件Ⅲ級2018-01-20留置針脫出10內三科趙崇星30床82歲193181方法/技術錯誤事件Ⅲ級2018-01