藥物涂層支架在冠脈再狹窄介入治療中的研究現(xiàn)狀論文

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1、藥物涂層支架在冠脈再狹窄介入治療中的研究現(xiàn)狀論文【關(guān)鍵詞】冠狀動(dòng)脈疾病【關(guān)鍵詞】冠狀動(dòng)脈疾??；藥物洗脫支架；再狹窄；綜述文獻(xiàn)0引言冠心病是嚴(yán)重威脅人類生命的疾病之一，迄今為止主要有兩大冠脈介入技術(shù)應(yīng)用于臨床，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）和冠脈支架植入術(shù).自1977年應(yīng)用以來(lái)再狹窄問(wèn)題一直影響著PTCA的遠(yuǎn)期療效，盡管后來(lái)的冠脈支架植入術(shù)大大降低了再狹窄率，但也有10%~50%的病例發(fā)生支架內(nèi)再狹窄,再狹窄問(wèn)題成為冠心病介入治療的主要難題之一.為防治再狹窄也曾做過(guò)許多努力,如:為數(shù)眾多口服藥試驗(yàn)研究均

2、未獲得滿意效果,放射療法被認(rèn)為較有效的方法,但同樣由于存在療效與安全性問(wèn)題而未普及應(yīng)用［1］.近年來(lái)隨著再狹窄機(jī)制逐漸明了,附著各種藥物涂層的支架應(yīng)運(yùn)而生，給冠脈介入治療帶來(lái)了曙光，本文擬對(duì)藥物涂層支架在冠脈再狹窄治療中的研究作一綜述.1藥物涂層支架1.1涂層方法臨床上使用的支架多由金屬制成，藥物涂層支架是將藥物直接或通過(guò)適當(dāng)?shù)妮d體涂布于傳統(tǒng)的金屬支架表面.freel，目前多數(shù)在其外層再加一個(gè)封閉涂層，以進(jìn)一步減緩藥物滲透速率.1.2常用涂層藥物1.2.1抗血管平滑細(xì)胞增殖和遷移藥物雷帕霉素（西羅莫司）、

3、紫杉醇、血管肽素、一氧化氮、巴馬司他等，其中雷帕霉素和紫杉醇最受注目，應(yīng)用較多.雷帕霉素涂層支架抑制再狹窄的作用與血管直徑無(wú)關(guān)［2］，有研究將其適應(yīng)證擴(kuò)展到所有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療病例.紫杉醇最大優(yōu)點(diǎn)為易透過(guò)細(xì)胞膜，可在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的組織濃度.目前紫杉醇涂層支架以全面進(jìn)入臨床階段，但植入后有局部延遲愈合現(xiàn)象，需延長(zhǎng)抗凝藥物用藥時(shí)間［3］.由于支架內(nèi)再狹窄的主要機(jī)制為平滑肌細(xì)胞增生，從而促進(jìn)新生內(nèi)膜過(guò)度增生所至，因此最近許多可阻止平滑肌細(xì)胞增生的藥物涂層支架被批準(zhǔn)用于臨床［4］.1.2.2抗血栓藥物以肝

4、素應(yīng)用最早，可降低支架植入后急性血栓形成.但早期采用單涂層、共價(jià)結(jié)合形式的肝素涂層支架很難獲得理想的局部濃度.裸支架與肝素涂層支架兩組6mo和12mo的再狹窄率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［5］.其他尚有阿昔單抗等藥物.1.2.3抗炎癥藥物地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍.1.2.4其他17β雌二醇、一氧化氮、水蛭素等.2影響再狹窄因素有關(guān)影響再狹窄形成的因素，研究認(rèn)為糖尿病、支架植入數(shù)、支架植入后最小管腔直徑及過(guò)長(zhǎng)的靶病變是ISR獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且糖尿病可作為冠脈內(nèi)支架植入后再狹窄的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子.而高血壓、復(fù)雜病變、小血管病變、

5、長(zhǎng)支架植入等也可使支架內(nèi)再狹窄危險(xiǎn)性增高.另有研究發(fā)現(xiàn)［6］服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）可增加ISR的發(fā)生率,但機(jī)制尚不明了.支架種類、所用材料也與ISR發(fā)生有關(guān),如鉭支架較不銹鋼支架再狹窄率較低［7］.3臨床應(yīng)用植入裸支架患者可在幾年內(nèi)反復(fù)狹窄，不僅將影響長(zhǎng)期預(yù)后，且加重了患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)［8］.ＲＡＶＥＬ研究中使用雷帕霉素涂層支架治療冠脈狹窄,6mo再狹窄率為零,使整個(gè)介入界為之振奮，認(rèn)為找到了根除再狹窄的方法.但后續(xù)研究又發(fā)現(xiàn),雷帕霉素涂層支架在治療復(fù)雜病變方面也有其局限性［9］.藥物涂層

6、支架最長(zhǎng)的臨床觀察期至今僅僅2年左右,更長(zhǎng)的時(shí)間是否仍然有效,復(fù)雜病變、RS病變和復(fù)雜的臨床情況是否均有效等問(wèn)題,.freelo隨訪期間的血管再狹窄率，手術(shù)成功率均為100%，術(shù)后主支血管管腔無(wú)殘留狹窄，術(shù)后1mo血管造影顯示主支血管再狹窄率藥物組為6.3%，裸支架組為37.5%，術(shù)后6mo因臨床事件被迫再次行介入治療者分別為9.4%，40.6%.明顯降低了支架內(nèi)再狹窄率，顯著減少再次血管重建術(shù)［10］.有報(bào)道雷帕霉素涂層支架可安全有效用于糖尿病患者和小血管病變、長(zhǎng)病變以及一些復(fù)雜病變的治療［11］.一項(xiàng)

7、雷帕霉素與紫杉醇涂層支架隨機(jī)對(duì)照研究顯示，兩者再狹窄率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.平均隨訪10.6mo，兩組在年齡、性別組成、吸煙比例、糖尿病比例、血壓水平、總膽固醇水平、冠狀動(dòng)病變積分、左心室射血分?jǐn)?shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［12］.對(duì)比觀察ISR與初次治療冠脈病變患者的效果，6mo內(nèi)平均血管外彈力膜厚度、支架下斑塊厚度和管腔面積變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［13］.研究表明,藥物涂層支架在預(yù)防再狹窄中較裸支架具有獨(dú)特應(yīng)用價(jià)值在于：①可減少球囊擴(kuò)張后的冠脈彈性回縮；②對(duì)病變局部提供緩慢和長(zhǎng)期高濃度的藥物釋放,抑制細(xì)胞過(guò)度增殖和抗血管重塑

8、.丹參滴注液與抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用能預(yù)防冠脈支架血栓，療效優(yōu)于單用抗血小板藥.疏血通可能在預(yù)防冠脈內(nèi)支架植入后再狹窄具有一定的作用.乳酸和乙醇酸聚合物攜帶雷帕霉素涂層支架可有效地減少血管內(nèi)新生內(nèi)膜面積，從而預(yù)防再狹窄的發(fā)生.SulticenterRandomizedStudyD,etal.parisonofinitialcacyandlongtermfoheparincoatedjostenteinhibitiononrest