圍手術(shù)期患者管理

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1、圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期概念圍手術(shù)期是指以確定手術(shù)治療時起至與本次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束為止。包含：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個階段。一、術(shù)前準(zhǔn)備包括：檢查、診斷、治療方案、會診與討論、醫(yī)患及與家屬的溝通、病人的準(zhǔn)備、手術(shù)人員的準(zhǔn)備、器材準(zhǔn)備。（一）檢查1、外科疾病檢查:即?？茩z查，既要全面，也不可過度。例如：膽囊結(jié)石，做肝膽彩超檢查即可。又如：膽囊癌除做肝膽彩超檢查，還需要做肝臟CT，了解肝臟及肝十二指腸韌帶內(nèi)是否有轉(zhuǎn)移。2、常規(guī)檢查即與手術(shù)相關(guān)的檢查。包括心、肝、脾、肺、腎、血液等方面的檢查。一般有：胸片、心電圖、三大常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解

2、質(zhì)、血型、輸血全套等。3、特殊檢查有乙肝病史需查乙肝DNA，心臟疾病者需查心臟彩超、動態(tài)心電圖等。（二）診斷包括?？圃\斷，并存病診斷。需仔細(xì)分析檢查結(jié)果，以免漏診誤診。例如：一腹股溝斜疝患者，白細(xì)胞檢查5萬，檢查結(jié)果出來后沒仔細(xì)閱讀報告，臨手術(shù)前被上級醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，停手術(shù)后進(jìn)一步檢查為白血病。（三）治療方案有效、安全創(chuàng)傷小控制費用三原則例如：膽囊結(jié)石合并繼發(fā)膽總管結(jié)石，可供選擇的有三種手術(shù)方式：（1）剖腹手術(shù)：創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢。（2）先做ERCP取石，后做腹腔鏡膽囊切除：兩次手術(shù)的痛苦，費用高。（3）腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽道鏡膽管切開取石術(shù)

3、，即安全有效，創(chuàng)傷也小，費用也不高，恢復(fù)也快。以上三種治療方案，當(dāng)然選擇第三種。（四）醫(yī)患及家屬的溝通要與患者及家屬溝通目前的診斷、治療方案、麻醉的選擇、手術(shù)的風(fēng)險、預(yù)后、醫(yī)療費用等。（五）病人的準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備及疾病準(zhǔn)備1、心理準(zhǔn)備——溝通、鼓勵2、疾病準(zhǔn)備（1）貧血、低蛋白血癥●血紅蛋白低于8.0g/l，需糾正貧血●低蛋白需糾正最好達(dá)35.0g/l（2）血壓高血壓病人最好控制在140/90mmHg（3）心臟●嚴(yán)重心律失常需請心內(nèi)科會診治療●心衰病人應(yīng)暫緩手術(shù)并進(jìn)行治療●有心肌梗塞病人發(fā)病6個月以內(nèi)應(yīng)禁止手術(shù)（4）呼吸●肺部感染需感染

4、得到控制后手術(shù)●慢阻肺病人需與呼吸科、麻醉科聯(lián)手處理，并選擇恰當(dāng)?shù)穆樽恚?）糖尿病●需使血糖控制：8mmol/l●尿糖控制：±，＋（6）肝功能與肝病●乙肝DNA大于104以上需抗病毒治療，控制在104以下再手術(shù)●肝功能C級病人禁止手術(shù)（7）慢性腎功能不全●需做透析治療的病人禁止手術(shù)●一般腎功能不全需視手術(shù)大小決定（六）手術(shù)人員準(zhǔn)備與麻醉選擇●術(shù)前要小結(jié)、討論●按手術(shù)分級管理制度安排手術(shù)組人員●選擇恰當(dāng)麻醉●特殊病人需麻醉科會診（七）器材準(zhǔn)備根據(jù)手術(shù)需要做好手術(shù)器材準(zhǔn)備，必要時與手術(shù)室溝通二、手術(shù)中保障合作、平穩(wěn)、安全要求：1、力求麻

5、醉平穩(wěn)、安全2、力求手術(shù)平穩(wěn)、安全3、手術(shù)組人員與麻醉科緊密配合、溝通4、遇有特殊情況請上級醫(yī)生或相關(guān)科室會診5、特殊情況與家屬溝通三、手術(shù)后處理●病人回哪里？●一般處理●并發(fā)癥處理（一）病人回哪里？1、一般病人回普通病房2、生命體征不穩(wěn)定者送ICU（二）一般處理1、向家屬交代手術(shù)中情況2、生命體征監(jiān)測3、止痛4、各種引流管管理、是否通暢、防止脫落、記量（三）并發(fā)癥處理●觀察局部，注意全身●局部并發(fā)癥與手術(shù)直接相關(guān)●全身并發(fā)癥與基礎(chǔ)疾病相關(guān)1、局部并發(fā)癥（手術(shù)并發(fā)癥）出血、感染、漏、梗阻（1）出血●切口出血，手術(shù)部位出血●原因為止血

6、不好，凝血功能障礙●止血不好需再次手術(shù)●凝血功能障礙需藥物糾正●必要時輸注冷沉淀等進(jìn)行處理（2）感染●切口感染、手術(shù)部位感染●若切口感染，則拆線引流換藥●手術(shù)部位感染，行超聲定位穿刺引流●效果不滿意者再次手術(shù)引流(3)漏●小漏——引流●早期漏——再次手術(shù)補漏●超過48小時的漏需視情況而定,如引流、轉(zhuǎn)流等（4）梗阻●不完全性梗阻——非手術(shù)處理●完全性梗阻——再次手術(shù)？2、全身并發(fā)癥（1）肺不張、肺部感染●霧化吸入，半臥位，拍背，排痰●適當(dāng)選用抗生素(2)心律失常、心衰、心梗●與心血管內(nèi)科合作處理●或轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療(3)腦梗塞●房顫、糖尿

7、病、高血壓病病人易發(fā)生腦梗塞●預(yù)防重在處理好基礎(chǔ)疾病(4)肺栓塞●預(yù)防下肢靜脈血栓形成最為重要●指導(dǎo)病人早期下床活動●不能下床的病人需做床上操小結(jié)1、圍手術(shù)期處理包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處理2、術(shù)前準(zhǔn)備要全面、個體化，手術(shù)方案的設(shè)計要有效、安全、創(chuàng)傷小、費用低。強調(diào)術(shù)前討論、手術(shù)分級管理制度落實3、手術(shù)中力求麻醉、手術(shù)安全平穩(wěn)，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士三者緊密配合，遇有特殊情況及時會診4、手術(shù)后處理要關(guān)注局部，即與手術(shù)直接相關(guān)的出血，感染，漏，梗阻等；同時要及時觀察處理全身并發(fā)癥謝謝聆聽！