危重患者護(hù)理記錄單的書寫方法

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1、危重患者護(hù)理記錄的書寫方法護(hù)理記錄的重要意義1.提供病人的信息資料2.提供教學(xué)與科研材料3.提供評價(jià)依據(jù)4.提供法律依據(jù)危重患者護(hù)理記錄針對人群重癥監(jiān)護(hù)的病人特級護(hù)理的病人一級護(hù)理并有病危或病重醫(yī)囑的患者危重患者護(hù)理記錄書寫原則危重患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)進(jìn)行書寫，記錄時(shí)間應(yīng)該具體到分鐘。如果因?yàn)閾尵葲]能及時(shí)記錄，必須在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，不可編造。危重患者護(hù)理記錄書寫基本要求1.應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的反應(yīng)病情變化。2.用黑色或者藍(lán)黑色簽字筆記錄。文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順（用醫(yī)學(xué)術(shù)語）、標(biāo)點(diǎn)正確。

2、3.記錄頻率(1)根據(jù)醫(yī)囑要求進(jìn)行記錄。(2)遇到特殊情況，根據(jù)病情、使用藥物酌情記錄生命體征的變化，記錄時(shí)間具體到分鐘。危重患者護(hù)理記錄書寫基本要求4.出入量每班總結(jié)一次（即8Am,5Pm)。用雙紅線標(biāo)識。（8Am-結(jié)24H的，5Pm結(jié)白班的）5.每天記錄四次體溫情況（6Am,10Am,2Pm,6Pm),如果有高熱患者應(yīng)給予相應(yīng)的降溫措施（冰袋，冰帽，冰毯，溫水擦浴，酒精擦?。┎⒂涗?，1小時(shí)后復(fù)測體溫，及時(shí)了解體溫變化。6.新入、轉(zhuǎn)入患者要記錄日期、時(shí)間、入院診斷、不適主訴、既往史、過敏史、主要的陽性體征、壓瘡評分，入院后主要病

3、情、護(hù)理措施和效果觀察。危重患者護(hù)理記錄書寫基本要求7.每周一再次評估患者壓瘡評分。根據(jù)病情變化做好準(zhǔn)確的評估并記錄。（住院患者還需評跌倒評分）8.在接到危急值時(shí)，所有的危機(jī)值必須在特護(hù)單上進(jìn)行記錄，并記錄“通知醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理措施”。9.護(hù)理記錄必須突出專科特點(diǎn)和病情的動(dòng)態(tài)變化，觀察病情變化時(shí)要有連續(xù)性記錄。10.危重患者護(hù)理記錄單書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，不允許涂改。（發(fā)現(xiàn)記錄錯(cuò)誤時(shí)：應(yīng)用原筆在錯(cuò)字處劃雙橫線，將正確的字寫在后面，不必應(yīng)一兩個(gè)錯(cuò)字將整頁重新抄寫。一頁內(nèi)涂改三處應(yīng)重新書寫）危重患者出入量記錄入量：包括輸入的液

4、體量、每日的飲水量、食物含水量。（1）靜脈：藥物一律不允許英文簡寫，要求漢字寫全稱（如：5%葡萄糖500ml+15%氯化鉀1.5g/靜脈輸液100ml/h泵入）。（2）口服：飲水量（搶救室不記，監(jiān)護(hù)室、病房記）（3）鼻飼：三種方法確定胃管在胃內(nèi)，抬高床頭（體位：半臥位、左半、右半），能全力/瑞代/瑞能/百普力**ml+溫開水**ml+口服藥（具體名稱）胃管鼻飼。（4）飲食：進(jìn)食量200ml。（搶救室不記，監(jiān)護(hù)室、病房記）危重患者出入量記錄出量：包括尿量、大便量、引流量、痰液量。（1）尿量（ml）：用量杯準(zhǔn)確測量，記錄尿的顏色、性狀

5、、量。（2）大便量（g）：在出欄記錄實(shí)際量，病情欄內(nèi)記錄性狀及顏色。（3）引流量（ml）：每次倒時(shí)及時(shí)記錄，記錄腹腔引流、胸腔引流、胃管引流。（4）痰液量（ml）：每次吸痰記錄痰液性質(zhì)、量、顏色神經(jīng)系統(tǒng)危重患者護(hù)理記錄的書寫神志：根據(jù)病情的實(shí)際情況，分為“清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、瞻望”。瞳孔：左/右，記錄直徑大小，光反應(yīng)（靈敏、遲鈍、消失)。肌力：四肢肌力情況。陽性體征：巴氏征、定向力等。循環(huán)系統(tǒng)危重患者護(hù)理記錄的書寫心率：用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。心律：竇性心律。房顫心律用“f”表示。房撲用“F”表示。體溫/末梢：末梢書寫用“

6、暖、溫、涼”表示。末梢情況隨著病情變化密切觀察，隨時(shí)記錄末梢的變化，有無花斑。體溫每天記錄4次，特殊情況隨時(shí)記錄，如體溫>38.5℃，采取物理降溫后一小時(shí)后復(fù)測一次，并在特護(hù)記錄單上記錄。搶救室發(fā)熱的內(nèi)科患者要?jiǎng)濗w溫單，夾在特護(hù)記錄本上。體溫連續(xù)三天正?？赏Ｖ箘濗w溫單。新入科患者要測首次體溫并記錄。血壓：測量后記錄。血壓異常及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)措施并記錄。呼吸系統(tǒng)危重患者護(hù)理記錄的書寫呼吸次數(shù)：用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄。呼吸音（左/右）：呼吸音描述分為“清、低、粗”，以及“痰鳴音、哮鳴音、濕羅音”。氧合：描述為“多少%”給氧方式：

7、經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧、儲(chǔ)氧面罩吸氧、文丘里面罩吸氧，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、人工鼻吸氧。給氧流量：多少L/min。有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸：模式（A/C，SIMV，SPONT)、潮氣量（ml）、呼吸頻率（次/分）、壓力支持、PEEP、氧濃度。（設(shè)置的及病人自己的）無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸：模式、潮氣量、呼吸頻率、IPAP、EPAP、分鐘通氣量、氧濃度。（設(shè)置的及病人自己的）痰：記錄痰的顏色、性狀、量。消化系統(tǒng)危重患者護(hù)理記錄的書寫嘔血、黑便的量、次數(shù)和性質(zhì)（腸鳴音是否亢進(jìn)）。神志變化（出血性休克：意識朦朧或者煩躁不安）。生命體征。每小

8、時(shí)尿量。肢溫和濕度、皮膚、甲床色澤。周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。給予相應(yīng)的措施：止血藥（垂體后葉素、卡絡(luò)磺鈉、去甲腎冰鹽水）、三腔兩囊管。危重患者護(hù)理記錄包括內(nèi)容-接班下方：患者的床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院的病歷號、頁碼、記錄時(shí)間與日期上