水腫的診斷、鑒別診斷

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1、水腫的診斷與鑒別診斷Edema太原市人民醫(yī)院呼吸消化科尹學(xué)瑞2021/8/141主要內(nèi)容水腫的定義、分類水腫的發(fā)生機(jī)制水腫的診斷病史要點(diǎn)體檢重點(diǎn)重要輔助檢查水腫的鑒別診斷重點(diǎn)要求：水腫的診斷與鑒別診斷2021/8/142水腫的定義人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。不包括內(nèi)臟器官局部的水腫：腦水腫、肺水腫水腫既是癥狀又是體征。積液：體腔內(nèi)過多液體積聚。胸腔、腹腔、心包積液2021/8/143水腫的分類部位全身性、局部性病因心源性、腎源性、肝源性、營養(yǎng)不良性、內(nèi)分泌代謝性、炎性、血管神經(jīng)性水腫等。特點(diǎn)凹陷性、非凹陷性2021/8/144水腫

2、的分類（1）顯性水腫或凹陷性水腫當(dāng)出現(xiàn)明顯皮下水腫時，皮膚表現(xiàn)出蒼白、飽滿感、皺紋變淺，皮膚溫度較低，組織彈性下降，指壓時出現(xiàn)凹陷性壓痕。（2）隱性水腫細(xì)胞間液組織液增加，但可流動水不多，指壓時沒有凹陷性水腫的體征，但體重增加不超過正常時的10%。2021/8/145組織間液量的恒定，有賴于血管內(nèi)外以及體內(nèi)外液體交換兩方面正常的平衡調(diào)節(jié)。這兩方面調(diào)節(jié)之一發(fā)生異常，即可引起水腫。水腫的發(fā)生機(jī)制血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)局部水腫機(jī)體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)(鈉、水潴留)全身性水腫血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)2021/8/146有效濾過壓=（毛細(xì)血管血壓+組

3、織液膠體滲透壓）-（組織液靜水壓+血漿膠體滲透壓）2021/8/147水腫的發(fā)生機(jī)制血管內(nèi)外液體交換的失平衡毛細(xì)血管流體靜壓升高：右心衰竭血漿膠體滲透壓降低：低白蛋白血癥微血管通透性增加:急性腎炎淋巴回流受阻：絲蟲病體內(nèi)外液體交換的失平衡鈉水潴留:腎小球?yàn)V過率下降腎小管重吸收增多激素的作用心房利鈉肽ANP（心鈉素、利鈉素）腦利鈉肽BNP腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)RAS抗利尿激素ADH2021/8/148產(chǎn)生水腫的因素1、鈉水潴留：腎小球?yàn)V過率(GFR)↓腎小管重吸收↑2、毛細(xì)血管濾過壓↑：心力衰竭、靜脈管腔變窄、靜脈受壓—右心衰竭3、毛細(xì)血

4、管通透性↑：燒傷、炎癥—急性腎炎4、血漿膠體滲透壓↓：蛋白攝入減少、蛋白合成減少、蛋白丟失增多、蛋白分解代謝增強(qiáng)、血液稀釋—低蛋白血癥5、淋巴回流受阻：淋巴管受壓、阻塞、破壞等—絲蟲病2021/8/149水腫的臨床表現(xiàn)癥狀：體重增加，面部腫脹，虛胖，腹圍增大，鞋子變緊，下肢水腫體檢：皮膚腫脹，變薄，發(fā)亮，彈性差，皺紋變淺，指壓時呈凹陷，稱為凹陷性水腫影響水腫分布的因素重力作用，組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，局部血流動力學(xué)水腫分布規(guī)律站立者或坐位：足部、踝部水腫長期臥床者：骶尾部2021/8/1410水腫的診斷-問診要點(diǎn)1、原因和誘因2、開始部位3、時間及發(fā)展

5、快慢4、分布與性質(zhì)5、伴隨癥狀2021/8/1411水腫的診斷—病史要點(diǎn)時間、急緩開始部位、蔓延情況是否對稱、凹陷性與體位、活動的關(guān)系；尿量伴隨癥狀：心悸、氣促、咳嗽、咯痰、咯血、腹脹、腹圍增大、腹痛、食欲及體重發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹與藥物、月經(jīng)、妊娠的關(guān)系既往史：慢性咳嗽、哮喘；肝炎；甲狀腺疾??；糖尿??；高血壓??；長期大量飲酒2021/8/1412發(fā)展快慢緩慢——心源性、肝源性較快——腎源性突然發(fā)生——血管神經(jīng)性水腫2021/8/1413開始部位心源性：下垂部位腎源性：眼瞼、顏面水腫肝源性：腹水，頭面、上肢常無營養(yǎng)不良：足部開始，漸蔓全身粘液水

6、腫：顏面及下肢明顯經(jīng)前期緊張綜合征：眼瞼、踝、手部輕度水腫特發(fā)性水腫：下垂部位，晨間晚間體重差別大2021/8/1414分布與性質(zhì)全身性:心源性、腎源性、肝源性、營養(yǎng)不良性、特發(fā)性等局部性:炎癥、絲蟲病橡皮腫、血管神經(jīng)性等2021/8/1415伴隨癥狀伴呼吸困難、發(fā)紺——心臟病黃疸、蜘蛛痣——肝源性伴失眠、煩躁、思想不集中——經(jīng)前期緊張綜合征。重度蛋白尿——腎源性消瘦、體重減輕----營養(yǎng)不良2021/8/1416水腫的診斷—體檢重點(diǎn)水腫的特點(diǎn)部位、程度、是否凹陷性檢查方法：大拇指，指腹而非指尖，下壓骨性表面的皮膚，數(shù)秒，移開手指，觀察是否形

7、成凹陷。脛骨前緣，骶骨表面。2021/8/1417水腫的臨床檢查分度輕度眼瞼、眶下、脛骨前、踝部皮下組織指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快中度全身組織均見明顯水腫指壓后凹陷明顯，平復(fù)緩慢重度全身組織嚴(yán)重水腫，皮膚緊張發(fā)亮，或有液體滲出，漿膜腔可見積液2021/8/1418水腫的診斷—體檢重點(diǎn)一般項(xiàng)目生命體征、面容、體位、毛發(fā)的多少及分布皮膚：顏色及濕度、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣及肝掌頭頸部檢查眼球突出、鞏膜黃染、紫紺、口唇肥厚增大頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、甲狀腺腫大胸部檢查呼吸頻率、語音震顫、肺部叩診及聽診、心界大小、心臟聽診腹部檢查腹部外形：

8、膨隆、舟狀腹壁靜脈曲張、脾腫大、移動性濁音、肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性2021/8/1419水腫的診斷—重要輔助檢查血常規(guī)血紅蛋白降低、全血細(xì)胞減少、白細(xì)胞減少尿常