骨科微創(chuàng)手術(shù)的現(xiàn)狀和展望

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1、骨科微創(chuàng)手術(shù)的現(xiàn)狀和展望【關(guān)鍵詞】手術(shù)手術(shù)是外科醫(yī)生治療疾病的基本手段，但手術(shù)卻是一把雙刃劍，手術(shù)本身就意味著損傷，如何在達(dá)到治療目的的同時(shí)，盡可能地減少手術(shù)對(duì)患者造成的損傷，一直是外科醫(yī)生追求的最高境界。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式觀念的形成，對(duì)組織愈合機(jī)理的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，以及日新月異的診療設(shè)備的出現(xiàn)，傳統(tǒng)的骨科手術(shù)也向微創(chuàng)甚至無(wú)創(chuàng)方向接近。自1983年英國(guó)外科醫(yī)生IS）”的概念以來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)以及微創(chuàng)理論在骨科中的運(yùn)用取得了可喜的變化。1微創(chuàng)觀念微創(chuàng)不等于小切口，盲目選擇小切口，而對(duì)皮下組織進(jìn)行粗暴牽拉，反而有可能影響傷口愈合，或

2、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，更有甚者，還會(huì)因顯露不清誤傷重要神經(jīng)或血管組織。作者的微創(chuàng)觀點(diǎn)是指微小損傷，是以最小的侵襲和最少的生理干擾達(dá)到外科療效的新型外科技術(shù)。它不光具有小的切口，重要的是有更佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，更輕的全身反應(yīng)，更短的愈合時(shí)間，更少的瘢痕愈合，以及更好的心理效應(yīng)。2骨科微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是骨科最早使用的微創(chuàng)技術(shù)。自20世紀(jì)60年代應(yīng)用于臨床以來(lái)，極大地提高了關(guān)節(jié)疾病的確診率，并且完成了很多常規(guī)手術(shù)很難執(zhí)行的關(guān)節(jié)內(nèi)病變手術(shù)。它不但已經(jīng)從初創(chuàng)時(shí)單純的膝關(guān)節(jié)擴(kuò)展到肩、肘、腕、髖、踝甚至指間關(guān)節(jié)，而且從原先簡(jiǎn)單的處理半月板損傷和

3、滑膜疾病發(fā)展到能夠做半月板移植，前后交叉韌帶重建和軟骨缺損移植。另外隨著關(guān)節(jié)鏡性能的提高和手術(shù)器械的改善，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的時(shí)間明顯縮短，而治療的準(zhǔn)確性和針對(duì)性卻明顯地提高。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日趨成熟，鏡下手術(shù)進(jìn)一步簡(jiǎn)化，對(duì)關(guān)節(jié)功能的干擾進(jìn)一步減小，使關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。在創(chuàng)傷骨科，關(guān)節(jié)鏡作為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位后的評(píng)價(jià)輔助手段，使關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位更接近解剖復(fù)位，而且使切口更少，對(duì)骨折斷端血供的破壞更少，減少術(shù)后的并發(fā)癥，使患者的康復(fù)更快。腔鏡技術(shù)在骨科快速發(fā)展的領(lǐng)域是脊柱外科。椎間盤(pán)鏡的廣泛應(yīng)用，配合術(shù)中C型臂X線機(jī)的準(zhǔn)確定位，在不到2c

4、m的切口內(nèi)，已可完成髓核摘除、神經(jīng)根管擴(kuò)大等手術(shù)。由于最大限度地保存了脊柱后柱的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，患者康復(fù)更快。自1993年胸腔鏡首次用于治療脊柱疾病以來(lái)，此技術(shù)已經(jīng)可以協(xié)助骨科醫(yī)生輕松完成胸椎前路椎間盤(pán)、腫瘤、結(jié)核病灶的徹底清除減壓和脊柱重建，脊柱畸形的前路松解、矯形固定和植骨融合術(shù)。與創(chuàng)傷較大的開(kāi)胸手術(shù)相比，其微創(chuàng)性在脊柱手術(shù)中占有明顯的優(yōu)勢(shì)。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡已經(jīng)成功用于切除椎間盤(pán)后植入椎間融合器行腰椎融合術(shù)，也可用于腰椎腫瘤、結(jié)核的病灶切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，還可用于脊柱骨折的減壓、植骨、內(nèi)固定術(shù)等各種類型手術(shù)。其損傷

5、周圍重要血管神經(jīng)的幾率大為下降，已顯示出良好的應(yīng)用前景。經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)也在骨科領(lǐng)域快速發(fā)展，在術(shù)中C臂機(jī)或CT引導(dǎo)下，配合新型組織切割設(shè)備（激光氣化、射頻高溫刀和聚焦超聲切割刀等）和組織填充材料（如骨水泥），經(jīng)皮精確找到病變部位，可以完成椎間盤(pán)髓核摘除，病灶取活檢，腫瘤瘤巢的切除，椎體壓縮性骨折的復(fù)位或填充。另外還有學(xué)者在術(shù)中CT監(jiān)視下，經(jīng)皮行寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)融合術(shù)，也獲得滿意的臨床療效。計(jì)算機(jī)輔助骨科手術(shù)（CAOS）綜合了當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的多種先進(jìn)設(shè)備：計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT），核磁共振成像（MRI），正電子發(fā)射斷層掃描（PET），數(shù)字血

6、管減影（DSA），超聲成像（US）以及醫(yī)學(xué)機(jī)器人（MR）等，能對(duì)人體骨骼肌肉解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行顯示，幫助骨科醫(yī)生進(jìn)行精確的術(shù)前和術(shù)中定位，規(guī)劃手術(shù)途徑，在術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、跟蹤、顯示手術(shù)器械、病灶及其周圍組織、內(nèi)固定物及人工假體的相關(guān)位置，極大地提高了手術(shù)定位精度、假體放置及術(shù)中器械操作的成功率。通過(guò)良好的人機(jī)交換界面以及計(jì)算機(jī)可視化技術(shù)，可以建立包括病人手術(shù)部位的形態(tài)、功能和特征的計(jì)算機(jī)三維實(shí)體模型和手術(shù)場(chǎng)景，還能進(jìn)行術(shù)前模擬操作，這在醫(yī)學(xué)教學(xué)和手術(shù)模擬中發(fā)揮了積極作用。目前該技術(shù)已廣泛用于各種關(guān)節(jié)假體的預(yù)制、置換和脊柱椎弓根螺釘植入，交

7、鎖髓內(nèi)釘植入等手術(shù)，并受到各國(guó)骨科醫(yī)生的高度重視。以上主要是一些微創(chuàng)設(shè)備及技術(shù)的改進(jìn)，其他如納米技術(shù)、基因治療和組織工程的研究也越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的重視。作者的觀點(diǎn)認(rèn)為微創(chuàng)骨科的來(lái)源主要還取決于臨床實(shí)踐，微創(chuàng)觀念做指導(dǎo)，微創(chuàng)技術(shù)做保證，二者缺一不可，手術(shù)操作的微創(chuàng)化是保證治療過(guò)程微損傷的根本。在骨科微創(chuàng)領(lǐng)域中另一個(gè)值得重視的是骨折治療微創(chuàng)觀念的產(chǎn)生，主要表現(xiàn)為從AO提倡的斷端加壓和堅(jiān)強(qiáng)固定，過(guò)度到強(qiáng)調(diào)生物學(xué)愈合的骨折治療觀點(diǎn)（BO）。正是在這一觀點(diǎn)的指導(dǎo)下，各種髓內(nèi)針技術(shù)、外固定技術(shù)得到了不斷的發(fā)展和改進(jìn)，其中最引人注目的是將外固定

8、技術(shù)和鋼板結(jié)合到一起的LISS鋼板。術(shù)中無(wú)須塑形，植入體內(nèi)后與骨表面接觸面積小，對(duì)血供影響小，有利于骨折愈合，使原本非常棘手的骨質(zhì)疏松癥患者骨折和假體周圍骨折的鋼板固定獲得良好的臨床療效。3經(jīng)驗(yàn)和技巧最后需要指出的是，組織損傷對(duì)手術(shù)來(lái)說(shuō)是絕對(duì)的，而