心肌肌鈣蛋白在非缺血性心臟病中的診斷應(yīng)用

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1、心肌肌鈣蛋白在非缺血性心臟病中的診斷應(yīng)用肌鈣蛋白（Tn）是1965年由Ebaslin等發(fā)現(xiàn)并命名的，是橫紋肌的結(jié)構(gòu)蛋白，是參與肌肉收縮的重要調(diào)節(jié)蛋白，以復(fù)合物形式存在。心肌壞死后釋放入血，可作為急性心肌梗死的診斷指標(biāo)。肌鈣蛋白復(fù)合物由三種不同基因調(diào)控的亞單位組成：肌鈣蛋白C（TnC）、肌鈣蛋白I（TnI）、肌鈣蛋白T（TnT）。其中骨骼肌和心肌的TnC結(jié)構(gòu)相同，而TnT、TnI在結(jié)構(gòu)上骨骼肌和心肌是不同的。心肌肌鈣蛋白（cTn）是敏感而特異的心肌壞死標(biāo)志物，也是判斷急性冠脈綜合癥（ACS）預(yù)后的指標(biāo)。cTn在心肌壞死后4-

2、6小時(shí)即可出現(xiàn)在血中，持續(xù)增高時(shí)間在cTnT為5-14天，甚至21天，cTnI為7-10天。由于cTn具有診斷時(shí)間“窗口”長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)，可作為ST段抬高心肌梗死（STEMI）較晚期的診斷指標(biāo)。但cTn的升高不只見(jiàn)于缺血性心臟病導(dǎo)致的心肌損傷，任何導(dǎo)致心肌損傷的因素及其他病理因素都可以引起cTn的升高。如經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）、腎功不全cTn，其他如心內(nèi)膜小心肌損傷、心臟創(chuàng)傷和心肌毒性物質(zhì)損害、機(jī)械損傷、病毒感染等均可造成cTn增高。1cTn與腎功不全終末期腎病（ESRD）患者年死亡率高，即使透析治療亦高達(dá)23%，近一半是心源

3、性死亡[1]。在ESRD患者中，盡管心絞痛癥狀的發(fā)生率不高（15-20%），但冠脈疾病的發(fā)生可達(dá)73%[2]。腎衰中cTn的升高機(jī)制不明確。已有病理學(xué)證據(jù)證實(shí)在腎衰患者中存在微小的心肌梗死，由于約6-8%cTnT、3-5%cTnI以游離形式存在于胞漿中，在急性心肌損傷時(shí)游離的肌鈣蛋白能更早地釋放入血，所以會(huì)出現(xiàn)輕度的升高。有觀點(diǎn)認(rèn)為腎衰中肌鈣蛋白的升高并不是因?yàn)槟I臟的清除能力下降，因?yàn)閏Tn分子量大（cTnT37KD,cTnI77KD），經(jīng)過(guò)腎外清除機(jī)制（如清除CK和CK-MB的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)），即使是經(jīng)過(guò)腎臟清除也不能解釋

4、其從心臟釋放的原因。但有研究表明，在透析患者中cTnT被分解為分子量8-25KD的片段，受損的腎功能對(duì)這種cTnT片段的清除能力減弱，其具有免疫活性并對(duì)免疫測(cè)定具有敏感性。當(dāng)正常的心臟受到持續(xù)的微小心肌的丟失，而cTn片段的清除減弱時(shí)，這一過(guò)程表現(xiàn)得更明顯，并且循環(huán)中cTns與血清CK的水平無(wú)關(guān)[3]。腎衰患者常發(fā)生ACS，cTns水平的連續(xù)性升高表明具有新的心肌損害，但還沒(méi)有一個(gè)明確的切點(diǎn)值，在ESRD中cTnT≥0.5ng/l表明可能出現(xiàn)急性心肌梗死（AMI），升高＞0.5ng/l后繼而回到基線水平更是發(fā)生AMI的強(qiáng)烈

5、證據(jù)[4]。2cTn與進(jìn)展性心衰在1997年Vecchia等[5]報(bào)道了無(wú)臨床AMI的進(jìn)展性心衰患者cTn水平升高。在26名非缺血性心衰患者中，6名嚴(yán)重心衰者cTn陽(yáng)性，其中2名難治性心衰患者反復(fù)cTnI不正常，而20名穩(wěn)定心衰患者在隨訪中未發(fā)現(xiàn)cTnI水平異常。Missov等[6]后來(lái)也報(bào)道在心衰患者中cTnT升高，其水平與心衰的嚴(yán)重程度相平行。他們認(rèn)為與心肌細(xì)胞液游離池中的具有免疫活性的cTnT的漏出有關(guān)。cTnT的升高反映了終末心衰患者存在進(jìn)行性心肌壞死，表明預(yù)后更差。3cTn與內(nèi)科急性危重病內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房（MIC

6、U）的危重病患者死亡率高，由于病情的復(fù)雜性而使疾病的診斷具有一定的困難。Guest等[7]認(rèn)為危重病患者cTnI升高與多器官病變有關(guān)，如腎衰、進(jìn)展性冠脈病變等，或與發(fā)熱、PEEP狀態(tài)下心臟負(fù)荷的增加有關(guān)，這些患者不適合做急診PCI術(shù)。Ammann等[8]研究58例無(wú)ACS的危重病患者中32例（55%）cTn陽(yáng)性，其具有更高的死亡率。這些患者主要為膿毒血癥、全身炎性反應(yīng)綜合癥，其中毒血癥休克者63%的cTn陽(yáng)性。Maeder等[9]認(rèn)為暫時(shí)的心肌收縮力受損引起的心功能障礙是膿毒血癥常見(jiàn)的并發(fā)癥，這類患者cTn陽(yáng)性可能由于一過(guò)

7、性的心肌細(xì)胞膜完整性喪失繼而cTn漏出或與心肌微血管血栓形成有關(guān)，而非冠脈內(nèi)血栓阻塞造成。4cTn和心肌炎急性心肌炎表現(xiàn)有時(shí)類似AMI，由于心肌的壞死可出現(xiàn)cTns的升高。右心心內(nèi)膜活檢目前已不作為常規(guī)診斷方法，所以臨床中可能存在亞臨床型及未被察覺(jué)的病例。在可疑或重癥心肌炎病例可出現(xiàn)cTn水平升高，其持續(xù)時(shí)間與炎性狀態(tài)進(jìn)展的嚴(yán)重性相平行。病毒性心肌炎時(shí)血清cTnI水平較CK-MB升高發(fā)生早，因其靈敏度和特異度高，而且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，為臨床醫(yī)生提供了更長(zhǎng)的觀察窗口，成為急性心肌炎的診斷標(biāo)志物。5cTn和急性心包炎由于急性心包炎的

8、炎癥反應(yīng)可以累及心外膜，因而可發(fā)生心肌損害，cTns亦可能被釋放，這種情況類似于AMI。關(guān)于急性心包炎cTns變化的研究很少。Bonnefoy等[10]在研究中發(fā)現(xiàn)近一半原發(fā)性心包炎患者cTnI升高，cTnI值越高的患者越有可能具有更高的ST段，而且是較年輕的患者，近期往往有系統(tǒng)性炎癥發(fā)作。6其他在PC