特殊體質(zhì)學(xué)生表格

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1、特殊體質(zhì)學(xué)生調(diào)查通知家長：為了保證學(xué)校組織的各項活動正常開展，學(xué)校需要全面了解學(xué)生體質(zhì)狀況，以便于加強(qiáng)家校配合，科學(xué)合理地安排各項活動，現(xiàn)進(jìn)行學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查，敬請家長密切配合。您的孩子如患有或曾經(jīng)患過以下疾病，請在附件“特殊體質(zhì)學(xué)生調(diào)查表”中的‘身體狀況’欄內(nèi)填寫“是”或“否”，或?qū)懨飨嚓P(guān)部位，請詳填。以下各項信息請您務(wù)必保證所填寫的內(nèi)容真實有效，如有虛假，由此引發(fā)的后果由家長承擔(dān)責(zé)任，學(xué)校不予負(fù)責(zé)。附：學(xué)生特殊體質(zhì)調(diào)查表平陰縣實驗學(xué)校年月回執(zhí)學(xué)校：貴校下發(fā)的《特殊體質(zhì)學(xué)生調(diào)查表》中的內(nèi)容我已仔細(xì)閱讀，所填信息為本人親自填寫，保證真實有效。需要學(xué)校予以保密的信息有：。家長簽

2、名：時間：年月日特殊體質(zhì)學(xué)生調(diào)查表6/6學(xué)生姓名所在班級家庭電話家庭詳細(xì)住址特殊體質(zhì)登記表名稱身體狀況名稱身體狀況名稱身體狀況心臟病血液病軟骨病哮喘血友病易流鼻血糖尿病癲癇肝炎腎臟病疝氣肺結(jié)核腫瘤部位過敏部位肢體殘障部位曾經(jīng)骨折部位曾經(jīng)開刀部位其它您孩子不宜參加的學(xué)校活動有學(xué)生需緊急送醫(yī)時，是否有指定醫(yī)院？如有，指定醫(yī)院為（空白視作無指定醫(yī)院），如未指定特殊醫(yī)院，本校將視作家長授權(quán)學(xué)校，由學(xué)校決定送診醫(yī)院。學(xué)生緊急狀態(tài)下信息聯(lián)絡(luò)表聯(lián)系人手機(jī)號碼家庭電話辦公電話備選聯(lián)系人電話父親親朋好友1母親親朋好友2注：1.聯(lián)系號碼盡可能多些并務(wù)必真實有效，如有改動請及時告知班主任。2.若所

3、填信息需要學(xué)校予以保密，請在回執(zhí)上予以注明。平陰縣實驗學(xué)校年月日特殊體質(zhì)學(xué)生登記表6/6學(xué)生姓名性別班級相片出生年月日民族籍貫父（電話）母（電話）家庭住址本人身體情況本人簽名：年月日家長意見家長簽名：年月日學(xué)校意見學(xué)校蓋章：年月日特殊體質(zhì)學(xué)生安全責(zé)任協(xié)議書甲方：平陰縣實驗學(xué)校乙方：（學(xué)生監(jiān)護(hù)人：父母）6/6為落實學(xué)校安全責(zé)任，加強(qiáng)安全防范，保證特殊體質(zhì)學(xué)生及學(xué)校的合法權(quán)益得到保障，雙方愿達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方責(zé)任1、建立特殊體質(zhì)學(xué)生檔案。2、每學(xué)期開學(xué)初，向?qū)W生或者學(xué)生的父母及其他監(jiān)護(hù)人了解其身體健康情況。涉及學(xué)生隱私的，甲方應(yīng)當(dāng)保密。3、必要時，對特殊體質(zhì)或者特殊疾病學(xué)生特

4、殊對待。對不適宜在校學(xué)習(xí)的學(xué)生，建議其請假或者休學(xué)。4、特殊體質(zhì)學(xué)生在校期間有異常反應(yīng)，甲方及時與家長聯(lián)系，并告知家長或醫(yī)生在校時的異常情況。二、乙方責(zé)任1、特殊體質(zhì)學(xué)生或其監(jiān)護(hù)人在入校前必須告知學(xué)校學(xué)生身體情況和病情，并詳細(xì)向班主任說清應(yīng)注意事項。2、乙方應(yīng)盡量做好對子女的監(jiān)護(hù)工作，以免發(fā)生意外。3、按醫(yī)院相關(guān)要求做好對子女的身體復(fù)查，避免發(fā)生意外。4、學(xué)生在上學(xué)、放學(xué)途中，乙方要特別關(guān)照，專人接送，在此期間出現(xiàn)的任何意外與學(xué)校無關(guān)。三、其他事項1、本制度所稱特殊體質(zhì)或者特殊疾病主要是指身體健康狀況異?；蛘呋加蟹谓Y(jié)核、心臟病、高血壓、胃潰瘍、哮喘、肺炎、腎炎、傷殘、癲癇等慢

5、性病。2、如學(xué)生因不聽從學(xué)校的要求違反規(guī)定、自身或其監(jiān)護(hù)人有其他過錯的情況下發(fā)生意外事故，甲方不承擔(dān)責(zé)任。3、特殊體質(zhì)學(xué)生因自身特異體質(zhì)原因造成事故的甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。協(xié)議一式四份，甲方（班主任、校醫(yī)、辦公室）三份、乙方存一份，簽字后生效。甲方（簽字）：乙方（簽字）：（簽章）（簽章）年月日年月日特殊體質(zhì)學(xué)生病例證明年月6/6學(xué)生姓名性別班級相片出生年月日疾病種類父（電話）母（電話）家庭住址粘貼病例證明家長意見家長簽名：年月日特殊體質(zhì)學(xué)生告知書6/6（家長、班主任、體育教師）年級班同學(xué)（男、女），經(jīng)醫(yī)院診斷、家長告知、學(xué)校統(tǒng)計。該生患有疾病。不易參加體育活動等劇烈運動。請學(xué)生

6、、家長、教師，注意平時的教學(xué)活動，注意保護(hù)學(xué)生的隱私！特此告知。平陰縣實驗學(xué)校衛(wèi)生室年月日-------------------告知書存根---------------------特殊體質(zhì)學(xué)生告知書（家長、班主任、體育教師）年級班同學(xué)（男、女），經(jīng)醫(yī)院診斷、家長告知、學(xué)校統(tǒng)計。該生患有疾病。不易參加體育活動等劇烈運動。請學(xué)生、家長、教師，注意平時的教學(xué)活動，注意保護(hù)學(xué)生的隱私！特此告知。家長簽字：班主任簽字：體育教師簽字：平陰縣實驗學(xué)校衛(wèi)生室年月日6/6