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1、外固定聯(lián)合有限內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型骨盆骨折【摘要】目的探討骨盆外固定架聯(lián)合有限內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型骨盆骨折的效果及可行性。方法對(duì)15例不穩(wěn)定型骨盆骨折行骨盆外固定架聯(lián)合有限內(nèi)固定治療，根據(jù)Tile分型分類，B2型3例，B3型4例，C1型5例，C2型3例。結(jié)果本組15例，1例未獲得隨訪，14例獲得平均21.3個(gè)月的隨訪。1例有骶髂關(guān)節(jié)部疼痛，1例足下垂畸形，其余12例獲得骨性愈合，恢復(fù)行走功能，無(wú)下肢短縮。結(jié)論對(duì)于不穩(wěn)定性骨盆骨折，使用骨盆外固定架聯(lián)合有限內(nèi)固定既可恢復(fù)解剖序列的連續(xù)性，又加強(qiáng)了骨盆整體
2、結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，兩者的互補(bǔ)作用，提供了骨盆生物力學(xué)雙重固定效應(yīng)，有利于患者康復(fù)。【關(guān)鍵詞】不穩(wěn)定；骨盆骨折；內(nèi)固定；外固定架不穩(wěn)定性骨盆骨折為高能量外力所致，常有合并傷或伴發(fā)傷，易引發(fā)脂肪栓塞綜合征、凝血障礙、全身炎癥反應(yīng)綜合征、感染、器官功能不全綜合征、血栓栓塞癥等并發(fā)癥，危及傷者生命，其死亡率為5％～20％［1］，晚期出現(xiàn)后遺癥的概率較高。選擇良好的固定方法在治療中尤為重要。2004年11月至2007年3月使用骨盆外固定架聯(lián)合有限內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型骨盆骨折15例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨
3、床資料1.1一般資料本組15例，男10例，女5例；年齡20～59歲，平均37.5歲。致傷原因：車禍傷9例，墜落傷3例，砸壓傷3例。根據(jù)tile分型分類，側(cè)方壓縮性骨折、半側(cè)骨盆旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)(B2型)3例；側(cè)方擠壓骨折并雙側(cè)骨盆旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)(B3)4例；單側(cè)骨盆前后環(huán)骨折垂直不穩(wěn)(C1)5例；雙側(cè)損傷不穩(wěn)、一側(cè)C型損傷而對(duì)側(cè)B型損傷(C2)3例。合并傷情況：休克6例，神經(jīng)損傷3例，腹腔臟器破裂2例，脛腓骨骨折1例，雙側(cè)跟骨骨折2例。1.2手術(shù)方法病情穩(wěn)定后攝骨盆前后位及入口、出口位片，行CT掃描并三維重建確
4、定骨折類型。骶髂關(guān)節(jié)脫位者需行股骨髁上牽引。手術(shù)于5～12d進(jìn)行，全麻下手術(shù)，取仰臥位。根據(jù)術(shù)前損傷評(píng)估，確定切開(kāi)內(nèi)固定的骨折部位。以經(jīng)過(guò)牽引后骨折移位仍明顯且復(fù)位該部位能明顯修復(fù)整個(gè)骨盆的解剖序列和糾正畸形的樞紐部位作為有限內(nèi)固定關(guān)注點(diǎn)。恥骨支選擇重建鋼板固定，骶髂關(guān)節(jié)脫位選擇單枚拉力加壓螺釘或前路鋼板固定。內(nèi)固定術(shù)畢透視檢查骨折畸形糾正情況。利用外固定架固定針的杠桿原理整復(fù)骨盆殘余移位。透視下于髂前上棘后方約1.5cm處，沿髂骨外板根據(jù)髂骨的傾斜度打入克氏針，髂嵴正中作皮膚小切口，用直徑3.5
5、mm鉆頭鉆開(kāi)骨皮質(zhì)，將直徑5mm的半螺紋釘以與矢狀面成15°～20°角導(dǎo)向擰入髂骨，進(jìn)針深度為4～6cm，髂前下棘區(qū)穿針?lè)较蛑赶蝼诀年P(guān)節(jié)，避免穿入髖臼。兩側(cè)髂嵴各穿入2～3枚固定釘，安裝外固定器，牽引下肢，位置滿意后擰緊外支架。病人術(shù)后臥床6～8周，12周后取外固定架，逐步負(fù)重。2結(jié)果本組15例，1例未獲得隨訪，14例獲得平均21.3個(gè)月隨訪。所有骨折在6個(gè)月內(nèi)愈合，其中1例有骶髂部疼痛，1例足下垂畸形，其余12例獲得骨性愈合，恢復(fù)行走功能，無(wú)下肢短縮。3討論3.1骨盆骨折的受力分析及骨盆外固定架
6、聯(lián)合有限內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型骨盆骨折的力學(xué)分析依據(jù)Tile分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)骨盆骨折進(jìn)行分型，選取15例B2～C2型骨折患者。本文主要探討骨盆后方結(jié)構(gòu)遭受較大暴力損傷的類型，不包括A型、B1型和最嚴(yán)重的C3型。很多情況下骨折移位在瞬間暴力下發(fā)生，瞬時(shí)移位程度與救治后X線資料有很大不同，一些潛在骶髂復(fù)合體結(jié)構(gòu)損傷容易被忽視。在B2型骨折中，骶髂關(guān)節(jié)前側(cè)結(jié)構(gòu)為壓縮性改變，骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體保持部分完整，損傷發(fā)生在骶髂骨間韌帶和骶髂后韌帶或者骶髂關(guān)節(jié)前緣壓縮性骨折，前側(cè)損傷可發(fā)生髖臼前柱或恥骨支骨折，通常前側(cè)移位非常
7、明顯，并伴有半骨盆內(nèi)上旋轉(zhuǎn)移位。臨床工作中，我們進(jìn)行了前柱或恥骨支切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)恢復(fù)前環(huán)解剖關(guān)系后，再輔以外固定架從立體結(jié)構(gòu)上強(qiáng)化骨盆穩(wěn)定性。此種強(qiáng)化加固非常重要，因?yàn)榍碍h(huán)固定雖然穩(wěn)定，但由于手術(shù)暴露的困難性，達(dá)到完全對(duì)位并非易事。加上被忽略的潛在損傷因素，單純前環(huán)內(nèi)固定并不能完全維持整個(gè)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，常常在病人術(shù)后側(cè)臥或半臥體位時(shí)引起損傷部位微小移動(dòng)，造成骶髂復(fù)合體愈合困難，可能遺留骶髂關(guān)節(jié)疼痛或骨不連。在B3型損傷中，更常見(jiàn)的是雙側(cè)B2型側(cè)方壓縮損傷，多為骨盆靠著固定物時(shí)，受到壓迫引起［2］。
8、其損傷特征是恥骨支發(fā)生蝶型骨折，后側(cè)發(fā)生雙骶髂關(guān)節(jié)間、關(guān)節(jié)后韌帶損傷或骶髂關(guān)節(jié)前方壓縮性骨折，其不穩(wěn)定性比B2型更大。尤其是前方雙側(cè)恥骨骨折增加了固定難度，且不易糾正同時(shí)雙側(cè)骨折的移位。單純前路內(nèi)固定無(wú)法滿足對(duì)抗水平旋轉(zhuǎn)，需要聯(lián)合使用外固定架增加骨盆穩(wěn)定性，同時(shí)簡(jiǎn)化了前環(huán)內(nèi)固定的范圍，不需要雙側(cè)恥骨支均行固定。TileC型骨折為骶髂后方復(fù)合體完全斷裂，涉及垂直剪力的作用，這種可能為單側(cè)或雙側(cè)的骨折多由嚴(yán)重創(chuàng)傷造成，移位提示所涉及到的剪力作用于垂直或后方平面，后方移位和不穩(wěn)定是經(jīng)過(guò)骶
