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1、XX市中醫(yī)院病程記錄單內(nèi)科床姓名：№：醫(yī)院住院病案內(nèi)科：床住院號：姓名：性別：女病案號：年齡：52歲婚況：已婚職業(yè)：農(nóng)民出生地：XX民族：漢國籍：中國家庭住址或單位：郵編：402260入院時間：/8/301Am病史采集時間：/8/301Am病史陳述者：患者可靠程度：可靠發(fā)病季節(jié)：處暑后問診：主訴：腹痛，解黃色稀水樣大便30＋分鐘?，F(xiàn)病史：患者于入院前30＋分鐘因進食不潔食物后出現(xiàn)中上腹、臍周持續(xù)性絞痛，解黃色稀水樣大便，伴惡心、嘔吐，糞便內(nèi)有少量未消化食物，便后疼痛有所緩解，疼痛無陣發(fā)性加劇，無肩背部疼痛、無轉(zhuǎn)移,無粘液膿血，無畏寒發(fā)熱、鼻塞、頭痛、
2、肢體酸痛、反酸、噯氣，無里急后重、肛門灼熱、口渴、煩躁、神昏譫語。患者未作任何治療，上述癥狀無緩解?；颊邽榈玫皆\治，故來我院，門診以“急性胃腸炎”收入我科。自患病以來，精神食欲差，未進食，睡眠差，小便正常，解黃色稀水樣大便6次,非噴射狀嘔吐非咖啡色樣胃內(nèi)容物2次，量約120g/次。既往史：既往體健，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，無外傷、手術(shù)史，無輸血史，無職業(yè)病史。頭顱五官、呼吸、循環(huán)、血液、消化、泌尿生殖、內(nèi)分泌代謝、骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)精神系統(tǒng)回顧無重大病史提供。過敏史：否認藥物、食物、金屬等過敏。其他情況：生于本地，小學(xué)文化，農(nóng)民，未到過疫區(qū)，未接觸過疫水
3、，不吸煙、飲酒。無其它不良嗜好。23歲結(jié)婚，育一女一子，愛人及兒女均體健，月經(jīng)史14歲歲，家族中無傳染病及遺傳病史。-6-XX市中醫(yī)院病程記錄單內(nèi)科床姓名：№：體格檢查T36.5ocP86次/分R26次/分BP128/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，自動體位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查體合作，對答切題。舌淡紅，苔厚膩，脈滑。全身皮膚溫度、濕度正常，彈性可，全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹及瘀點、瘀斑。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無畸形，無包塊，無壓痛，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓居中，直徑約0.3cm，對光反射靈敏。雙耳聽力正常
4、，外耳道無溢液，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，無鼻阻鼻扇，鼻腔通暢，無分泌物，副鼻竇區(qū)無壓痛，口唇紅潤，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，肋間隙無增寬及變窄，雙肺呼吸動度一致，胸式呼吸為主，無胸膜摩擦音及皮下捻發(fā)感，語顫無增強及減弱，叩診呈清音，肺下界和肝濁音界正常，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1厘米處，未捫及震顫，心率86次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。未見異常周圍血管征。腹平，未見腹壁靜脈顯露及腸型蠕動波，全腹軟，中上腹
5、、臍周壓痛，無反跳痛，肝脾未捫及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性。腸鳴音10—14次/分。脊柱四肢未見畸形，四肢活動自如。肛門直腸外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。輔助檢查：隨機血糖：7.3mmol/L；血分析示：WBC13.6×109/L，RBC：3.95×1012/L,Hb：117g/L,HCT:345L/L；PLT：323×109/L,L：20.8％，M：4.9％，G：74.3％；大便常規(guī)+隱血示：黃色水樣便，鏡檢WBC0一2/HP,未找到蟲卵,隱血:陽性；電解質(zhì)：K＋3.41mmol/L,CL-112mmol/L。入院診斷：中醫(yī)診斷：泄
6、瀉食滯腸胃西醫(yī)診斷：急性胃腸炎-6-XX市中醫(yī)院病程記錄單內(nèi)科床姓名：№：首次病程記錄年8月30日10Am，女，52歲，農(nóng)民，因“腹痛，解黃色稀水樣大便30＋分鐘?！庇谀?月30日1Am入院。病史特點如下：1、老年女性，起病急，病程短，有進食不潔飲食史；2、于入院前30＋分鐘因進食不潔食物后出現(xiàn)中上腹、臍周持續(xù)性絞痛，解黃色稀水樣大便，伴惡心、嘔吐，糞便內(nèi)有少量未消化食物，便后疼痛有所緩解，疼痛無陣發(fā)性加劇，無肩背部疼痛、無轉(zhuǎn)移,無粘液膿血，無其它不適?；颊邽榈玫皆\治，故來我院，門診以“急性胃腸炎”收入我科。自患病以來，精神食欲差，未進食，睡眠差，小
7、便正常，解黃色稀水樣大便6次,非噴射狀嘔吐非咖啡色樣胃內(nèi)容物2次，量約120g/次。3、查體：T36.5oc，P86次/分，R25次/分，BP120/80mmHg，舌紅，苔膩，脈滑。心肺未見異常。腹平，全腹軟，中上腹、臍周壓痛，無反跳痛，腸鳴音10—14次/分。生理反射存在，病理征未引出。4、輔助檢查：隨機血糖：7.3mmol/L；血分析示：WBC13.6×109/L，RBC：3.95×1012/L,Hb：117g/L,HCT:345L/L；PLT：323×109/L,L：20.8％，M：4.9％，G：74.3％；大便常規(guī)+隱血示：黃色水樣便，鏡檢W
8、BC0一2/HP,未找到蟲卵,隱血:陽性；電解質(zhì)：K＋3.41mmol/L,CL-112mmol/L。綜上所
