高血壓的臨床藥物治療

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1、高血壓的臨床藥物治療【關(guān)鍵詞】高血壓近年來隨著大規(guī)?？垢哐獕号R床實驗的開展和心血管分子生物學(xué)研究的進(jìn)展，醫(yī)學(xué)界對高血壓的認(rèn)識及治療觀念發(fā)生了翻天覆地的改變，高血壓的傳統(tǒng)認(rèn)識得到了更新，并已成共識,針對高血壓的循證醫(yī)學(xué)研究層出不窮,高血壓病不再被認(rèn)為是局限于心血管系統(tǒng)受累和血流動力學(xué)異常疾病。而是伴隨脂肪、糖代謝紊亂和心、腦、腎等靶器官的不良聚集。因此改變對高血壓傳統(tǒng)認(rèn)識對于評價高血壓治療手段，重新評價降壓藥物和研發(fā)新藥有重要意義。因此治療高血壓患者要盡早、要在有效控制血壓的同時，改善上述諸代謝紊亂，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)靶器官的不良

2、重塑，這是降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生和病死率的關(guān)鍵〔1〕?！　∶鎸Ρ姸嗟母哐獕夯颊?，如何采取相應(yīng)的防治策略呢？筆者認(rèn)為，一是加強(qiáng)對高血壓知識的宣傳教育，建議成年人每年測量一次血壓，這樣就可以檢測出事實上已存在的高血壓，提高公眾高血壓知曉率。如確診高血壓，則應(yīng)長期堅持改善生活方式，如戒煙、限酒、限鹽、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動、調(diào)節(jié)情緒、保持心理平衡。長期規(guī)律服用治療高血壓藥物。定期隨診和測量血壓。　　1降壓目標(biāo)　　治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管病死亡和病殘的總危險。心血管病危險與血壓之間的相關(guān)呈連續(xù)性，在正常血壓范圍并無

3、最低閾，應(yīng)將血壓降到最大能耐受程度。HOT研究顯示血壓控制在138/83mmHg以下時心血管事件的發(fā)生率最低。此外血壓下降到此水平以下也是非常安全的。高血壓、糖尿病伴或不伴腎病的患者血壓控制的目標(biāo)值在130/80mmHg或以下，對于蛋白尿＞1g的患者應(yīng)將血壓將到125/75mmHg以下〔2〕。　　2高血壓病人的藥物治療　　2.1聯(lián)合治療　　聯(lián)合治療有助于干預(yù)各種主要血壓維持機(jī)制，消除由于個體遺傳差異而引起的藥物的不同反應(yīng)，添加或補(bǔ)充藥理作用，中和不同藥物治療時引起的不良反應(yīng)，防止單藥治療時血壓降低觸發(fā)的代償反應(yīng)，降低單一

4、藥物劑量，將不良反應(yīng)降至最小。聯(lián)合治療具有安全有效降壓，減少不利效應(yīng)，更好保護(hù)靶器官，提高依從性的優(yōu)點。聯(lián)合治療的原則是：（1）選擇藥動力學(xué)和藥效學(xué)上可以互補(bǔ)的藥物；（2）避免聯(lián)合應(yīng)用降壓原理相近的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和β受體阻滯劑；（3）聯(lián)合治療應(yīng)較單藥治療提高療效，加強(qiáng)靶器官保護(hù)；（4）減少及抵消不良反應(yīng)；（5）長效和短效藥物聯(lián)合應(yīng)用；（6）簡化治療方法，盡可能降低費(fèi)用?！　?.2WHO/IHS1999年主張合理的藥物聯(lián)合方案　?。?）利尿劑和AC

5、EI或ARB；（2）利尿劑和β受體阻滯劑；（3）β受體阻滯劑和二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）；（4）鈣拮抗劑和ACEI和ARB；（5）β受體阻滯劑和α受體阻滯劑。　　2.3抗高血壓藥物評價　?。?）利尿劑：數(shù)十年未出現(xiàn)新的化合物，療效好價格低廉。歐美諸多臨床試驗如ERC等通過應(yīng)用小劑量噻嗪類利尿劑，發(fā)現(xiàn)比大劑量更能明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生和逆轉(zhuǎn)左室肥厚，且對糖、脂肪、電解質(zhì)無不良影響。降低發(fā)病率和死亡率程度與ACEI、CCB相同，被列為一線降壓藥。（2）β受體阻滯劑：大規(guī)模臨床實驗證明它可減少冠心病事件，對心肌梗死

6、具有二級預(yù)防作用。其降低心血管并發(fā)癥和死亡率是通過降低血壓和心率達(dá)到的。但尚未證明對高血壓患者預(yù)防心肌梗死的發(fā)生是否優(yōu)于利尿劑。與鈣拮抗劑、利尿劑合用有良好的降壓效果，但吸煙往往會降低其療效。CIBSⅡ?qū)嶒炞C實比索洛爾治療心力衰竭病人，要謹(jǐn)慎給藥，逐漸加量，使患者耐受并由此心功能得到改善，但不提高總生存率。（3）鈣拮抗劑（CCB）：主要有3類，其中以血管選擇性最強(qiáng)的二氫吡啶類應(yīng)用最多，用于治療高血壓和冠心病，取得了良好效果。中國老年收縮期高血壓臨床實驗（Syst-China）與歐洲老年收縮期高血壓臨床實驗（Syst-Eu

7、R）兩項研究得出相似的結(jié)果，服用尼群地平2～3年后，對心血管系統(tǒng)具有保護(hù)效應(yīng)，腦卒中的發(fā)生率降低40％，同時心血管事件，癌癥及出血等不良反應(yīng)沒有明顯增加。CCB雖然是有效和安全的，減少卒中的效果優(yōu)于其他類，且兼有抗動脈粥樣硬化的作用。但是減少冠心病事件和心衰方面，CCB確實不如ACEI、利尿劑和β受體阻滯劑。（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：具有較強(qiáng)的降壓作用，能逆轉(zhuǎn)血管壁，心臟的不良重塑，恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能。不良反應(yīng)少，并能改善胰島素抵抗，對糖、脂肪等代謝無不良作用，其抗高血壓機(jī)制除減少血管緊張素生成，減慢緩激肽

8、降解，增加前列腺素合成外，還與血管內(nèi)皮功能恢復(fù)，內(nèi)皮舒張因子（EDRF）生成增加有關(guān)，ACEI能增加腎臟排鈉預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基膜的糖化，有效地延緩胰島素依賴型糖尿病患者，特別是伴有蛋白尿患者腎臟病變的進(jìn)程，改善患者的預(yù)后。服ACEI的老人和糖尿病患者發(fā)生心肌梗死和心力衰竭少于服CCB者。目前還沒有足夠的證據(jù)表明新型A