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1、腦卒中的康復(fù)醫(yī)療問題NewDevelopments onStrokeRehabilitationinChina首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科神經(jīng)康復(fù)中心王茂斌2004年8月1.隨著神經(jīng)科學(xué)的巨大進展，神經(jīng)康復(fù)應(yīng)在神經(jīng)生理學(xué)的理論和方法的基礎(chǔ)上發(fā)展到腦的可塑性和大腦功能重組的理論和方法。20世紀(jì)50～70年代，CVA的康復(fù)醫(yī)療是建立在神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)的基礎(chǔ)上的。例如：突觸的生理學(xué)和形態(tài)學(xué)知識： 突觸膜電位的疊加和積累； 活化突觸和休眠突觸； 易化作用（包括加大多種感覺的輸入，獲得運動的輸出）； 膜電位的改變：失神經(jīng)支配后的細(xì)胞超敏感性； 神經(jīng)發(fā)育學(xué)知識等；在當(dāng)時，對于大腦支配的隨意運動
2、的調(diào)控機制還了解甚少。一般認(rèn)為運動的正常調(diào)控機制是：運動系統(tǒng)的神經(jīng)支配運動統(tǒng)合水平控制運動的形態(tài)學(xué)水平 完全隨意的運動大腦皮層 自動性程序運動皮層下（基底結(jié)區(qū)）協(xié)調(diào)性運動小腦 平衡反應(yīng)性運動中腦、橋腦 直立反應(yīng)性運動中腦、橋腦 姿勢反射性活動延髓 聯(lián)合反應(yīng)性活動脊髓 共同運動性活動脊髓 牽張反射性活動脊髓 （痙攣）認(rèn)為上運動神經(jīng)元損傷后對隨意運動的影響是：上運動神經(jīng)元支配的隨意運動喪失，下運動神經(jīng)元支配的原始運動模式釋放。運動功能的恢復(fù)是遵循神經(jīng)發(fā)育學(xué)規(guī)律，而且主要是應(yīng)用神經(jīng)生理學(xué)的理論和方法。因此，偏癱時異常的運動模式：聯(lián)合反應(yīng)； 共同運動； 異常的姿勢反射； 肌張力的異常； 交互抑制障
3、礙等，成為康復(fù)治療中的中心問題?；镜挠?xùn)練方法是利用神經(jīng)生理學(xué)的方法和遵循神經(jīng)發(fā)育學(xué)的規(guī)律： 利用或控制聯(lián)合反應(yīng)、共同運動、異常姿勢反射、痙攣等神經(jīng)生理學(xué)機制?？祻?fù)的程序基本參考兒童神經(jīng)發(fā)育的程序。主要的康復(fù)訓(xùn)練方法和程序：神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)方法（NPT，NDT）直列式程序（brunnstrom， bobath技術(shù)和方法等）并列式程序（上田敏方法等）本體感覺神經(jīng)肌肉促通技術(shù)和方法（PNF技術(shù)和方法）多重感覺刺激技術(shù)和方法（ROOD技 術(shù)和方法等）運動再學(xué)習(xí)（MRP技術(shù)和方法等）“康復(fù)的基本原則”（WHO，1990） （1）選擇恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥 （2）及早開始 （3）不同階段選擇不同方法 （
4、4）按一定的程序進行 （5）全面的康復(fù)但是，“腦的十年”（1991-2000）中神經(jīng)科學(xué)取得了巨大的進展腦的可塑性和大腦的功能重組；隨意運動調(diào)控的機制； 痙攣的機制及其系統(tǒng)的處理； 神經(jīng)生長因子和神經(jīng)干細(xì)胞等。腦卒中康復(fù)醫(yī)療從理論到實踐都必須更新觀念。大腦功能重組的基本規(guī)律和特點（可在損傷區(qū)周圍、對側(cè)或遠(yuǎn)隔部位）學(xué)習(xí)或訓(xùn)練的規(guī)律1．主動性2．實踐性3．重復(fù)性-“時間依賴性”4．適量性-“強度依賴性”5．刺激的豐富性隨意運動的復(fù)雜性：上運動神經(jīng)元支配隨意運動與下運動神經(jīng)元支配的不隨意運動有著本質(zhì)的區(qū)別。隨意動機視覺傳入內(nèi)存的運動視覺坐標(biāo)運動感覺區(qū)計劃程序somatosensorycortex
5、supplementarypremotorcortexmotorarea補充運運動程序的子系統(tǒng)視覺坐標(biāo)前運動區(qū) 動區(qū) 運動的選擇運動坐標(biāo) ?信息鑒別 整合計算 基底節(jié)一次運動區(qū)運動指令小腦basicgangliamotorcortexcerebellum隨意運動傳出這樣，腦卒中的康復(fù)需要從神經(jīng)生理學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展到大腦功能重組（BrainFunctional Reorganization，BFRO）的理論和方法上來。痙攣的復(fù)雜機理大腦（上運動神經(jīng)元）脊髓（下運動神經(jīng)元）γ神經(jīng)元GABA-B受體神經(jīng)干神經(jīng)肌肉接點肌肉（肌梭、梭內(nèi)肌、梭外肌的作用）相應(yīng)的抗痙攣方法隨之產(chǎn)生，并在臨床上開始廣泛使用
6、，成為偏癱處理的重要內(nèi)容。一些建立在大腦功能重組（BFRO）的方法主動性康復(fù)訓(xùn)練（activetraining）運動想象（motorimagery，mentalpractice）療法部分減重平板運動（TTWPBWS）療法強制性訓(xùn)練（constraint-inducedmovementtherapy）主動性（操作性）肌電生物反饋療法（active-operativeEMG-BF）這些理論和方法現(xiàn)在在國內(nèi)已經(jīng)陸續(xù)開展了研究，有的已經(jīng)得到了較廣泛地推廣。2.在腦卒中的康復(fù)評定方法上，應(yīng)從單純的身體水平的評定發(fā)展為身體-活動-參與三個水平的評定。2001年5月22日，WHO正式通過了“國際功能、殘
7、疾和健康分類”(ICF),目的是要提供一種國際上統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)的語言和框架來描述健康狀況和與健康有關(guān)的狀況。它定義了健康的成分（如功能、殘疾）和一些與健康狀況有關(guān)的成分（如背景因素）。它的表述方式如下：如下：健康情況（障礙或疾?。﹉ealthcondition（disorder/disease）身體功能和結(jié)構(gòu)活動參與bodyfunctionandactivityparticipation structurehealth功正常
