腎母細(xì)胞瘤ⅰ-ⅱ期臨床路徑

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1、腎母細(xì)胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）臨床路徑一、腎母細(xì)胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為腎母細(xì)胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）(ICD-10：C64.0+M8960/3）。行腎切除術(shù)（ICD-9：55.51）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-小兒外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-小兒外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2005年）、《小兒外科學(xué)》（第5版，蔡威等主編，人民衛(wèi)生出版社，2014年）。1.臨床表現(xiàn)：腹部腫塊，可伴腹痛、血尿、高血壓。2.體格檢

2、查：上腹季肋部或腰區(qū)腫塊；表面光滑，中等硬度，無壓痛，可有一定活動性。3.輔助檢查：腹部超聲、胸腹部增強(qiáng)CT三維成像檢查明確腫瘤來自腎臟，并符合Ⅰ-Ⅱ期腫瘤，靜脈尿路造影和MRI亦可用于檢查。4.手術(shù)情況：術(shù)中探查和完整切除情況符合Ⅰ-Ⅱ期腫瘤。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-小兒外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-小兒外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2005年）、《小兒外科學(xué)》（第5版，蔡威等主編，人民衛(wèi)生出版社，2014年）。行腎切除術(shù)（I

3、CD-9：55.51）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合腎母細(xì)胞瘤疾病編碼（ICD-10：C64.0+M8960/3），術(shù)前評估屬Ⅰ-Ⅱ期病例。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.術(shù)前評估屬Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期者不進(jìn)入路徑：如腫瘤巨大、區(qū)域淋巴結(jié)受累、術(shù)前腫瘤破裂入游離腹腔、腫瘤已侵入腎靜脈或下腔靜脈形成瘤栓、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、估計(jì)腫瘤無法完全切除或術(shù)中腫瘤有破潰危險(xiǎn)等。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）。術(shù)前準(zhǔn)備1–5天。

4、必需的檢查項(xiàng)目：1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、血電解質(zhì)、血?dú)夥治?、肝功能、腎功能、乳酸脫氫酶（LDH）、鐵蛋白、感染性疾病篩查，根據(jù)病情選擇血神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、尿24h尿草扁桃酸（VMA）、血甲胎蛋白（AFP）等項(xiàng)目；2.胸部X線片、心電圖、超聲心動圖；3.腹部超聲、CT（腹部增強(qiáng)+三維重建，肺部增強(qiáng)）；4.必要時(shí)行骨穿和核素骨掃描。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號），并結(jié)合患兒病情決定

5、選擇。2.推薦藥物治療方案（使用《國家基本藥物》的藥物）。（八）手術(shù)。手術(shù)日為入院第6天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.術(shù)中抗菌藥物給藥方法：靜脈輸入，切開皮膚前30min開始給藥，手術(shù)延長到3h以上或大量失血，補(bǔ)充藥物劑量（用頭孢曲松時(shí)無須追加劑量）。3.手術(shù)方式：腎切除術(shù)＋區(qū)域淋巴結(jié)活檢。4.手術(shù)內(nèi)置物：無。5.輸血：必要時(shí)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)。術(shù)后住院恢復(fù)7–9天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)。2.術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕4

6、3號），并根據(jù)患兒病情合理使用抗菌藥物，用藥時(shí)間一般不超過3天。3.化療：根據(jù)手術(shù)中冰凍病理結(jié)果，手術(shù)當(dāng)日可給予更生霉素化療，術(shù)后5–7天，根據(jù)石蠟切片病理結(jié)果，選擇化療方案。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.進(jìn)食良好，無腹脹，大、小便正常。3.傷口愈合良好。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)后病理提示為“透明細(xì)胞樣肉瘤”或“惡性腎橫紋肌樣瘤”致使治療方案變更，圍手術(shù)期并發(fā)癥或化療不良反應(yīng),造成住院時(shí)間延長或費(fèi)用增加。2.術(shù)中探查示區(qū)域淋巴結(jié)受累，或術(shù)中腫瘤破潰，或腫瘤無法完整切除，提示患兒已不屬Ⅰ-Ⅱ期病例，

7、則轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。二、腎母細(xì)胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腎母細(xì)胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）(ICD-10：C64.0+M8960/3），行腎切除術(shù)（ICD-9：55.51）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14天時(shí)間住院第1天住院第2–4天住院第5天（術(shù)前日）主要診療工作□詢問病史，體格檢查□書寫病歷□上級醫(yī)師查房□完善相關(guān)檢查□與家屬溝通病情□完善相關(guān)檢查□上級醫(yī)師查房□術(shù)前評估□分析異常結(jié)果，處理后復(fù)查□完善術(shù)前準(zhǔn)備□向患者監(jiān)護(hù)人交代病情，簽署“手術(shù)

8、同意書”□簽署輸血同意書□麻醉科醫(yī)師探望患者完成麻醉術(shù)前評估重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□二級護(hù)理□普食臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、便常規(guī)□肝功能、腎功能、凝血檢查、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)□AFP、NSE、VMA、LDH（必要時(shí)）□感染性疾病篩查□心電圖、胸部X線片□超聲心電圖（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：□二級護(hù)理□普食臨時(shí)醫(yī)囑：□超聲□CT（腹部增強(qiáng)三維重建、胸部增強(qiáng)）□骨髓穿刺（必要時(shí)）□核素骨掃描