新住院病案首頁(yè)填寫培訓(xùn)

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1、住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明培訓(xùn)成都新都西橋醫(yī)院內(nèi)二科2015.12.22醫(yī)療付費(fèi)方式婚姻健康卡號(hào)現(xiàn)住址第N次住院戶口地址病案號(hào)工作單位及地址年齡聯(lián)系人“關(guān)系”新生兒情況填寫入院途徑出生地籍貫轉(zhuǎn)科科別身份證號(hào)實(shí)際住院天數(shù)職業(yè)門（急）診診斷填寫說(shuō)明出院診斷：主要診斷：指患者出院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。填寫說(shuō)明主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)

2、致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）原則：患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷患者出院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大花費(fèi)醫(yī)療資源最多住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷主要診斷的選擇外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)治療的疾病。急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確選擇主要診斷；擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確選擇主要診斷；由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷。主要診斷的選擇該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時(shí)

3、，ICD-10臨床版18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。少數(shù)情況下，通過(guò)住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個(gè)或2個(gè)以上診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其它的編碼指南無(wú)法提供參考時(shí)，任何一個(gè)均可做為主要診斷。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷主要診斷的選擇極少情況下，會(huì)有2個(gè)或2個(gè)以上對(duì)比的疾病診斷，如：不是…就是…（或類似名稱），如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時(shí)情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進(jìn)一步查明哪個(gè)是更主要的，每一個(gè)診斷均可做為主要診斷。當(dāng)有對(duì)比診斷后的臨床癥狀時(shí)，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對(duì)比的診斷做為其他診斷編碼

4、。當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時(shí)，該并發(fā)癥做為主要診斷。主要診斷的選擇如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似）。多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其它診斷。主要診斷的選擇產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。主要診斷的選擇主要診斷的選擇腫瘤：⑴當(dāng)治療是針對(duì)惡性腫瘤時(shí)，

5、惡性腫瘤即為主要診斷。⑵當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。⑶當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)后放療或化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診斷腫瘤：⑷即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。⑸當(dāng)治療是針對(duì)繼發(fā)部位的惡性腫瘤時(shí)，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。⑹當(dāng)只是針對(duì)惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時(shí)，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首

6、選主要診斷的選擇其它診斷定義：住院時(shí)并存的、后來(lái)發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況。其它診斷：是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對(duì)本次醫(yī)療過(guò)程有一定影響。其他診斷的選擇填寫要求：填寫其它診斷時(shí)，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時(shí)，應(yīng)按照疾病的嚴(yán)重程度由重至輕的順序填寫患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對(duì)本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評(píng)估；治療處理；診斷性

7、操作；增加護(hù)理量和/或監(jiān)測(cè)），應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁(yè)其它診斷欄目?jī)?nèi)。其他診斷的選擇入院病情有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確；臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷；情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明；無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。填寫說(shuō)明損傷、中毒的外部原因病理診斷、病理號(hào)藥物過(guò)敏死亡患者尸檢血型填寫說(shuō)明簽名醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)

8、醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。填寫說(shuō)明簽名責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任