試論《傷寒論》真武湯的證治分析

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1、試論《傷寒論》真武湯的證治分析(宿遷市中丙醫(yī)結(jié)合醫(yī)院江蘇宿遷223800)【摘要】木文主要分析了《傷寒論》中316條與82條原文的含義，同時分析了真武湯相關(guān)證候的表現(xiàn)與制方原理，同時明確了水飲內(nèi)停、腎陽虧虛以及化津無力屬于真武湯常見的病機(jī)；溫陽化氣屬于真武湯關(guān)鍵組方的思想；四肢沉重與疼痛、少陰病、身瞷動屬于真武湯臨床指征。然后研究《傷寒論》真武湯的臨床應(yīng)用。【關(guān)鍵詞】傷寒論；真武湯；方證分析；臨床應(yīng)用【中圖分類號】R28【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】2095-1752(2016)30-0314-02在《傷寒論》中，真

2、武湯論述一共似含兩條，也就是第316條的辨少陰病的脈癥并治與第82條的辨太陽病的脈癥并治，下文主要從這兩條的原文著手分析，全面剖析真武湯的內(nèi)容。1.《傷寒論》真武湯含義分析太陽病發(fā)汗，且汗出癥不解，病人持續(xù)發(fā)熱，伴有心下悸、頭眩、身瞷動、振振欲擗地者，真武湯主之，即《傷寒論》中82條所言。此處真武湯所主之證，乃是太陽病誤汗，陽虛水泛之證治。太陽病發(fā)汗，汗出不解，仍發(fā)熱者，非前表邪發(fā)熱，乃汗后亡陽，虛陽浮散于外也。太陽與少陰為表里，太陽為寒水之經(jīng),外主皮毛，內(nèi)統(tǒng)上中二焦；少陰為寒水之臟，膀胱為寒水之府，屬下焦。發(fā)汗不

3、解，則少陰腎氣為浮陽所吸，水氣凌心，故心下悸；水在心下，故陽不歸根而頭眩；身瞷動，振振欲擗地者，上實(shí)下虛，故痿弱不支，謂頭重腳輕也。此為表汗太過，少陰上逆之證。太陽病的發(fā)汗屬于一種正治的方式，若治療不當(dāng)，發(fā)汗太過，都能導(dǎo)致過汗亡陽的變癥。木證的病理主要是陽氣不充，挾有水氣，用真武湯的目的在于補(bǔ)其虛，復(fù)其陽，行水濕。在《傷寒論》第316條中指出：少陰病在二三H時不已，到了四五H則相對嚴(yán)重，表示陽氣逐漸受損，而邪氣在不斷加深。就發(fā)病機(jī)制而言，真武湯中表示存在水氣，這也是因?yàn)樗伢w陽虛、陰盛導(dǎo)致的。仲景所說水氣事實(shí)上就是病

4、因的概念，主要指人體中水液的代謝失常產(chǎn)物，由于這種水液無法正常排泄或者是轉(zhuǎn)化成津液而留在體中。如果元陽衰微不振，就會天地渾沌、四維大亂，一旦傷寒病到少陰，表明邪氣己經(jīng)突破了多道屛障，導(dǎo)致人體陽氣受到損害，就會并發(fā)陰寒凝滯、陰水浸淫、內(nèi)外泛濫、上下波蕩等，導(dǎo)致五臟受損［1】。指出了本病的病機(jī)特點(diǎn)，即腎陽虛水氣泛溢。腎主水，腎病不能制水，飲停為水氣，腹痛者，寒乘濕內(nèi)甚也；四肢沉重疼痛，寒濕外甚也；小便不利、下利者，濕勝而水氣不別也。然水邪變動不居，可隨人體氣機(jī)升降而走，所到之處，均可發(fā)病，故本證或然證多，若水寒犯肺，則

5、咳，水寒犯胃，胃失和降，則嘔，腎陽虛，水犯大腸，中焦腐熟無權(quán)，清濁雜下，則見下利清谷或下利日重，下焦陽虛不能制水，又可見小便利?？马嵅畠遥簽橛兴畾馐橇⒄嫖錅疽猓”悴焕遣「?，腹痛下利、四肢沉重疼痛皆水氣為患，因小便不利所致。然小便不利實(shí)由坎中之無陽，坎中火運(yùn)不宣，故腎家水體失職，是下焦虛寒不能制水故也。法當(dāng)壯元陽以消陰翳，逐留垢以清水道，因立此湯。綜合《傷寒論》中第316條和第82條原文的含義及主證特點(diǎn)，真武湯證的病因有兩個，一是由少陰陽虛陰盛發(fā)展而來，一是由太陽病發(fā)汗傷陽后轉(zhuǎn)變而來。同為腎陽虛衰，水氣泛溢，故

6、同用真武湯溫腎陽利水氣。1.真武湯方的組方特點(diǎn)在《傷寒論》真武湯證病機(jī)分析中可知，該制方藥物主要針對各種水液代謝異常而設(shè)，附子助腎中元陽；白術(shù)、茯苓健脾利水，滲利膀胱；生姜發(fā)散肺胃水氣芍藥斂陰合營，又能制溫陽藥物之燥。此外，全方配伍，并且上、中、下三焦一起調(diào)，主可溫陽與化氣，通過行水進(jìn)行散寒，益陰陽、斂陰緩急以及舒筋止痛［2】。其中，附子性味比較辛熱，主要特點(diǎn)是可以通行十二經(jīng)，使人體內(nèi)外的上下陽氣暢通，重點(diǎn)是溫補(bǔ)少陰心腎陽氣，在臨床上主要用于心衰與腎衰疾病治療。根據(jù)不同的或然證，又有不同的加減；咳嗽因水寒犯肺，取小

7、青龍湯之意,加干姜、細(xì)辛散水寒，加五味子斂肺氣；小便通利者，不需利水，故去茯苓；下利清谷，陽虛較重，故去芍藥之苦泄，加干姜增溫補(bǔ)之性；嘔吐乃水寒犯胃，故加重生姜用量，以溫胃化飲降逆。1.分析證候發(fā)熱：一些汗出無法緩解，并ii持續(xù)發(fā)熱的情況，一直以來都存在兩種不冋的解釋，第一，虛陽外浮，例如：《醫(yī)宗金鑒》說大汗出II不能緩解者，陽亡于外也；第二，汗不如法iL表證仍在，例如：《注解傷寒論》中有云：發(fā)汗不解且不斷發(fā)熱，體內(nèi)邪氣沒有解除，若只是明確了虛陽外越之亡陽以及汗出不徹的表證，而沒有徹底解決都不妥當(dāng)。相關(guān)人員提出了第

8、82條的發(fā)熱以及水飲內(nèi)停，造成陽氣不舒、里氣不調(diào)，都是因?yàn)闋I衛(wèi)不和導(dǎo)致的。如果陽虛且水停、氣之閉郁不甚，就會出現(xiàn)發(fā)熱之象，若發(fā)熱屬于真武湯證，則必有相應(yīng)癥狀。例如：心下悸、頭眩、身瞷動、振振欲擗地；過量出汗容易損傷少陰與元陽，致使腎不主水，水氣內(nèi)結(jié)。腎者屬于胃之關(guān)，關(guān)門不利，聚水則從其類也，如果水氣結(jié)在心下，就會心下悸；蒙蔽清竅、清陽不升，就會頭眩；浸漬肢體