心源性休克患者的臨床治療

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1、心源性休克患者的臨床治療李增霞左智慧姜秀菊(黑龍江省鶴崗市人民醫(yī)院154101}【中圖分類號(hào)】R54【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-5085(2013)27-0115-02狹義的心源性休克指心臟泵功能袞竭引起的休克綜合征，常見(jiàn)于急性心肌梗死(AMI);廣義的心源性休克指由于各種原因所致的心臟功能極度減退，心室充盈或射血障礙，導(dǎo)致心排血量銳減，重要器官和組織灌注不足而發(fā)生的一系列組織代謝與臟器功能障礙綜合征。1病因及發(fā)病機(jī)制1.1心肌收縮功能嚴(yán)重受損急性心肌梗死、急性重癥心肌炎、心肌病等。1.2瓣膜性心臟病嚴(yán)重二尖瓣/三尖瓣狹窄、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣/肺動(dòng)脈瓣狹

2、窄、急性主動(dòng)脈瓣/二尖瓣關(guān)閉不全等。1.3非瓣膜性梗阻性心臟病心房黏液瘤、心壓塞、大塊肺梗死、張力性氣胸、限制性心臟病、縮窄性心伍炎等。2治療心源性休克的處理原則和目的為：維持心排血量和組織灌注壓、維護(hù)心功能，AMI患者應(yīng)盡可能減少心肌缺血和縮小壞死范圍、防止梗死范圍擴(kuò)大、消除誘發(fā)因素、積極治療并發(fā)癥。2.1—般處理(1)體位：絕對(duì)臥床，患者平臥位，有嚴(yán)重呼吸困難或肺水腫時(shí)，頭部稍抬高。(2)氧療：一般采取鼻導(dǎo)管或面罩高流量吸氧，流量為6?12L/min,維持PaO2>60mmHg。必要時(shí)可行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，但由于呼吸機(jī)所產(chǎn)生的胸內(nèi)正壓可使患者

3、的血壓和心輸出量進(jìn)一步降低，所以臨床上應(yīng)慎用。機(jī)械通氣支持的患者，PEEP可有效地糾正低氧血癥，并可以減少體靜脈回流從而降低左室充盈壓，撤機(jī)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意重新發(fā)生心肌缺血的可能。(1)鎮(zhèn)痛：AMI劇烈疼痛可加重休克，可用嗎啡5mg緩慢靜脈注射。嗎啡有禁忌證者或下壁心肌梗死并發(fā)心動(dòng)過(guò)緩的患者可改用哌替啶50?lOOmg肌注，或25mg加入葡萄糖中緩慢靜脈注射。2.2補(bǔ)充血容量心源性休克基本病因是泵衰竭，液體復(fù)蘇主要是為了提供適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷，所以應(yīng)限制補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度。成人每日液體量應(yīng)控制在1500ml左右，輸液速度宜慢。膠體一般選用低分子右旋糖酐，可較快地?cái)U(kuò)充血

4、容量，從血管中消失也快，可以減少血容量過(guò)度擴(kuò)張的危險(xiǎn)，冋吋該藥可以改善微循環(huán)和防止微血栓形成。一部分患者由于發(fā)熱、大汗、嘔吐、進(jìn)食少以及利尿等導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足,此吋應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下補(bǔ)液。PCWP在18mmHg以上時(shí)不應(yīng)擴(kuò)容治療，以免加重肺淤血導(dǎo)致急性肺水腫。CVP<10cmH2O或PAWP<12mmHg吋，可于5?lOmin輸入低分子右旋糖酐100ml,若血壓回升、心率下降，CI增加，表明患者血容量不足，可行擴(kuò)容治療，直到PCWP升至18mmHg,或CVP>15cmH2O，或輸液總量達(dá)到1000ml左右。一旦CVP和PAWP明顯上升

5、則需嚴(yán)格控制輸液速度，否則會(huì)出現(xiàn)急性左心衰竭甚至急性肺水腫。2.3血管收縮藥物：心源性休克常用的血管收縮藥物為腎上腺素能受體激動(dòng)劑，主要作用是興奮α受體收縮周圍小動(dòng)脈以提升血壓保持重要器官的血流灌注，同時(shí)這類藥物還可興奮β受體以增加心排血量。常用藥物為去甲腎上腺素和多巴胺。去甲腎上腺素的升壓作用強(qiáng)于多巴胺，增快心率的程度則較輕，當(dāng)患者收縮壓<70mmHg時(shí)，予以去甲腎上腺素靜脈滴注或微量泵持續(xù)給藥，劑量為0.5?30μg/min，收縮壓升高至90mmHg后可改用多巴胺靜脈滴注；而對(duì)于血壓>70mmHg者，則首選多巴胺。

6、應(yīng)用多巴胺的過(guò)程中，假如劑量需>20μg/(kg•min)才能維持血壓，則需改用或加用去甲腎上腺素。對(duì)血壓>70mmHg且患者無(wú)明顯的休克癥狀和體征者，可使用多巴酚丁胺，該藥可顯著提高心排血量，但升壓作用弱，多巴酚丁胺可與多巴胺聯(lián)用，但在低血壓吋不能單用。當(dāng)收縮壓超過(guò)lOOmmHg，心率較用藥前明顯增快，出現(xiàn)室性心律失?；騍T段改變程度加重，需減少縮血管藥物劑量，同吋加用血管擴(kuò)張劑治療。2.4正性肌力藥物洋地黃類：AMI發(fā)病24h以內(nèi)，原則上不主張使用，因?yàn)楣Ｋ佬募〖簾o(wú)收縮作用，未梗死部分已處于極度代償狀態(tài)，強(qiáng)心藥應(yīng)用不但不能起到

7、應(yīng)奮作用，反而可增加心肌氧耗量，其至發(fā)生心臟破裂的嚴(yán)重并發(fā)癥。但出現(xiàn)心力衰竭、急性肺水腫吋有人主張小劑量、分次應(yīng)用。2.5糾正酸中毒嚴(yán)重酸中毒吋，可抑制心肌收縮力，加重休克，因此當(dāng)pH<7.2時(shí)，應(yīng)予以5%碳酸氫鈉糾正，但避免矯枉過(guò)正，導(dǎo)致堿中毒、氧離曲線右移，加重組織缺氧。參考文獻(xiàn)[1】黃從新.急性心肌梗死并發(fā)心源性休克[兒中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2000,20(9):515-517.[2】李建軍.頑固性心源性休克的治療[j].醫(yī)學(xué)新知雜志,2002,12⑷:173-175.[3】蔣健.急性心肌梗死溶栓進(jìn)展[A].中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)第六次全國(guó)急診醫(yī)學(xué)學(xué)

8、術(shù)會(huì)議論文匯編[C].1996年.