急性冠脈綜合征患者院前急救的護(hù)理進(jìn)展

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1、急性冠脈綜合征患者院前急救的護(hù)理進(jìn)展廣西賓陽縣人民醫(yī)院廣西賓陽530405【關(guān)鍵詞】急性冠脈綜合征；院前急救；護(hù)理急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrome,ACS）是心肌缺血急性發(fā)作的一組綜合征，包扌舌不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死⑴，是最常見、病死率最高的一種心血管急癥。近年來ACS發(fā)病率呈逐年上升趨勢，由于因其病死率高，隨著對ACS其病理機(jī)制的研究和理解的不斷深入，對其院前急救護(hù)理也提出了新的挑戰(zhàn)。因此，觀察病情，做出早期診斷、積極搶救、有效護(hù)理是救治成功的關(guān)鍵⑵。木文將ACS患者院前急救的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。1ACS患者的

2、臨床特點(diǎn)不穩(wěn)定性心絞痛疼痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但發(fā)作較以往頻繁，持續(xù)較久，硝酸甘油療效差，心電圖呈現(xiàn)明顯缺血性改變。急性心肌梗死屬于ACS的嚴(yán)重類型，臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛，發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高以及心電圖進(jìn)行性改變，可發(fā)牛心律失常、休克或心力衰竭［3］。ACS合并糖尿病的患者其臨床表現(xiàn)不典型，致死性并發(fā)癥多，預(yù)后不良⑷。2ACS的治療方案ACS的治療方案包括非ST段抬高ACS的藥物治療和ST段抬高ACS的再灌注治療。再灌注治療包括溶栓治療和介入治療。藥物治療包扌舌抗缺血治療（硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)

3、換酶抑制劑）、抗凝治療（肝素、低分子肝素）和抗血小板治療（阿司兀林、氯毗格雷、血小板糖蛋白IIb/llla受體拮抗劑）。合并心源性休克的病人，首選直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）o無條件實(shí)施介入治療的患者如無禁忌癥應(yīng)立即行溶栓治療。溶栓治療越早再通率越高，且死亡率越低，應(yīng)爭取患者在入院0?5h或發(fā)病最初lh的黃金階段時(shí)間內(nèi)盡早開始急診溶栓治療。1ACS院前急救護(hù)理3.1循環(huán)功能監(jiān)護(hù)急性冠脈綜合征最常見的并發(fā)癥是心律失常和心室功能受損。絕對臥床休息，立即給予心電監(jiān)護(hù)，在護(hù)理過程中密切觀察血壓、心率，同時(shí)注意觀察意識、末梢循環(huán)。急性發(fā)病期病人出現(xiàn)顏面蒼白、四肢皮膚濕冷、脈搏快

4、而弱和呼吸急促等休克現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)病情。床旁安放除顫儀和搶救車，進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)測，了解心電動(dòng)態(tài)變化，正確掌握各項(xiàng)急救操作和急救儀器的使用，同時(shí)盡量縮短參與急救的準(zhǔn)備時(shí)間，準(zhǔn)備隨時(shí)搶救。護(hù)士熟練掌握電復(fù)律/除顫技術(shù)、熟悉各種異常心電圖的特點(diǎn)、心律失常的急救流程是保證ACS搶救成功關(guān)鍵［5］o如患者岀現(xiàn)心室顫動(dòng)(VF)或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室性心動(dòng)過速(VT)在24h內(nèi)反復(fù)發(fā)作&洋；20次或每小時(shí)&洋;4次，通常為致命性心律失常，需要盡快電除顫和電復(fù)律并持續(xù)有效的心臟按壓以恢復(fù)有效循環(huán)。3.2呼吸功能監(jiān)護(hù)ACS患者有不同程度的低氧血癥，低氧血癥是梗死面積擴(kuò)大的主要因素,吸氧

5、越早越好。此時(shí)，充分吸氧可改善心肌缺氧，提高血氧飽和度。因此，吸氧可減輕疼痛，縮小梗塞面積［6］。一般臨床上采用鼻導(dǎo)管持續(xù)高流量吸氧3?5天，流量(4~6L/min),以后間歇吸氧，流量(1-2L/min)o同時(shí)要保持鼻導(dǎo)管的通暢，防止分泌物堵塞［7］。應(yīng)通過患者感覺、嘴唇和指趾端色澤等表現(xiàn)確定缺氧癥狀是否改善⑻。根據(jù)缺氧具體情況選擇吸氧流量，確保SaO2≥95%,以減輕心臟前負(fù)荷，降低心肌耗氧，提高血氧含量，從而限制梗死范圍的擴(kuò)大。有氣道分泌物時(shí)應(yīng)及時(shí)清理，如病人出現(xiàn)呼吸停止，應(yīng)迅速給予氣管插管及呼吸興奮劑應(yīng)用，并固定好管道，密切觀察病人呼吸狀況。3.3迅速建立靜脈

6、通道護(hù)士接診ACS病人吋，應(yīng)主動(dòng)詢問病史，從吋間上預(yù)測病人可否行急診PCL在用靜脈留置針穿刺時(shí)，應(yīng)選擇左上肢，這項(xiàng)操作的完成對于不進(jìn)行急診PCI的病人無任何影響，但卻為可能經(jīng)右側(cè)撓動(dòng)脈進(jìn)行急診PCI的病人做了很好的準(zhǔn)備［9］。優(yōu)先選擇上肢血管，穿刺血管時(shí)應(yīng)選擇前臂內(nèi)側(cè)大血管處，避免選擇手背小血管。對于劇烈胸痛病人可用嗎啡或哌替噪止痛，同時(shí)配合硝酸酯類藥物靜脈輸注，有效止痛，能減少梗死范圍擴(kuò)大和并發(fā)癥的產(chǎn)生。3.4治療藥物的觀察及護(hù)理用藥過程中應(yīng)注意觀察療效及副反應(yīng)。硝酸鹽制劑、β■受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是抗心肌缺血的輔助治療。使用酸甘油的

7、患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓情況，血壓不宜降得過低，原正常血壓時(shí)血壓下降不超過10%,高血壓者不得低于30%［10］,靜脈滴注硝酸甘油過程中，還應(yīng)注意觀察心率、心律的變化及原有心絞痛癥狀有無改善。應(yīng)用β?受體阻滯劑和靜脈輸注鈣拮抗劑過程中時(shí)應(yīng)觀察心率、心律、血壓等情況，防止發(fā)生心動(dòng)過緩，低血壓等，如靜息心率低于50次/min,應(yīng)減少劑量或停用。出血是抗凝、抗血小板聚集藥物治療最主要的并發(fā)癥。由于抗栓藥物邙可司匹林以及氯毗格雷）的副反應(yīng)致部分患者可能出現(xiàn)消化道出血［11］,使用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑